综述 | 穴位电刺激预防术后恶心呕吐及其作用机制的研究进展
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-11-29 01:13 编辑以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者陈俊杰,黄宇光,等
穴位电刺激预防术后恶心呕吐及其作用机制的研究进展
陈俊杰 车璐 崔雀玄 黄宇光中国医学科学院 北京协和医院麻醉科通信作者：黄宇光Email: [email protected]
【摘要】术后恶心呕吐（PONV）是全身麻醉后最常见的并发症之一。PONV不仅给患者带来不良体验，影响患者康复，还会延长患者住院时间、增加住院费用。除止吐药物外，穴位电刺激（EAS）作为减少PONV发生的预防方案已广泛应用于临床。目前，EAS的作用机制、最适刺激参数以及与药物联合的效果尚未得到充分阐明。本文就EAS预防PONV的刺激参数、有效性、安全性及其作用机制进行综述，以期为未来的研究提供参考及新思路。
【关键词】术后恶心呕吐；穴位电刺激；机制
术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting， PONV）是指在麻醉后苏醒室（post-anesthesia care unit， PACU）中或者在术后24 h内发生的恶心和/或呕吐或干呕。PONV是全身麻醉后最常见的并发症之一，发生率在30%左右，在高危人群中可高达80%［1］。穴位电刺激（electrical acupoint stimulation， EAS）可用于预防PONV的发生，然而目前EAS的作用机制、干预参数和药物联合应用的效果尚不清晰。本研究就EAS预防PONV的刺激位点、干预参数、有效性、安全性及其作用机制进行综述，以期为未来的研究提供参考及新思路。
PONV的临床现状
PONV是全身麻醉后最常见的并发症之一。PONV的4个危险因素包括：女性、非吸烟史、晕动症或PONV病史、预期术后使用阿片类药物［1］。PONV其他危险因素包括患者年轻、使用吸入麻醉药、手术时间长及手术复杂等［2］。PONV发生机制复杂。Horn等［3］研究表明，恶心与前脑通路相关，呕吐与位于延髓的呕吐中枢密切相关。呕吐中枢可接受来自消化道、催吐化学感受区（chemoreceptor trigger zone， CTZ）、小脑、前庭以及高级皮层的传入信号。CTZ位于延髓第四脑室腹侧面最后区、血脑屏障外，可接受吸入性麻醉药或阿片类药物等血浆药物化学信号刺激。PONV发生会给患者带来不愉快的术后体验，降低患者的满意度，影响程度与严重的术后疼痛相近［4］。Eberhart等［5］研究表明，PONV预防策略的应用可明显提高患者的支付意愿和住院满意度。此外，PONV还可引起一系列手术相关并发症，如切口裂开、出血等，导致患者住院时间延长、非预期住院可能性增大及医疗费用增加［6］。目前，临床上普遍应用5-羟色胺受体拮抗药、神经激肽-1受体拮抗药、糖皮质激素、多巴胺2型受体拮抗药等预防和治疗PONV的发生［7］，但仍有约30%的手术患者会发生PONV［8］。此外，以上药物导致一系列不良反应的发生，如5-羟色胺受体拮抗药导致的头痛和便秘，多巴胺2型受体拮抗药导致的锥体外系症状、镇静、心律失常和QT间期延长，糖皮质激素导致的高血糖、免疫抑制和伤口愈合不良等［9］。PONV的防治需要其他简便且有效的干预措施进行补充。穴位刺激的方法包括针灸、电针刺激及经皮电刺激，其中经皮电刺激具有无创、简便、参数便于控制的特点，可有效预防和治疗PONV，广泛应用于临床［2，10］。2020年术后恶心呕吐防治指南指出，刺激内关穴可有效预防PONV［2］。
穴位电刺激在预防PONV中的应用
2020年术后恶心呕吐防治指南推荐，对于PONV高危（PONV简易风险评分≥2分）患者，应使用两种或两种以上的止吐药物进行预防，并联合多模式预防方案，如充分补液、全凭静脉麻醉、减少术后阿片类药物使用、非药物干预等，其中非药物干预包括内关穴电刺激［2］。EAS由中国传统针灸疗法发展而来，通过电刺激使干预参数得以量化。EAS分为电针灸（electroacupuncture， EA）及经皮穴位电刺激（transcutaneous electric acupoint stimulation， TEAS）两种。两种方式都可用于预防PONV的发生，EA为有创操作，有针灸针扎入对应位置；TEAS为无创操作，通过放置电极在相应位置进行刺激［11］。近年来，由于EAS简单易行，在恶心呕吐、疼痛、癫痫、抑郁症等疾病的治疗过程中得到广泛应用［2］。
刺激位点预防PONV的刺激位点包括内关穴、足三里穴、合谷穴等［12］。内关穴位置在腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间（图1）是预防PONV的标准刺激位点。在中国传统医学理论中，内关穴可用于治疗疼痛、呕吐、晕动症、心脏不适等。Moore等［13］研究表明，耳穴针灸（auricular acupuncture）及耳穴电刺激也可用于预防PONV。
干预参数EAS用于预防恶心呕吐的干预时间点在临床研究中尚未取得统一。在术前、术中及术后不同时间点均可进行穴位刺激以预防PONV［11］。电刺激干预时间亦尚未统一。目前最常用的电刺激时间是30 min，可于术前或术后一次或多次进行穴位刺激［12］。Wang等［14］应用可穿戴经皮穴位电刺激手环，从术前30 min开始至术后24 h对宫腔镜手术患者进行内关穴电刺激，结果表明患者PONV的发生率显著降低。目前，临床研究中EAS的刺激参数（刺激时长、时间点、刺激波长、频率、波形等）均未统一［12］，影响了研究结果的可比性，因此需要进一步研究比较不同干预参数间的差异。
有效性及安全性大量研究［10-12］表明，应用EAS可有效预防PONV的发生。Lee等［15］研究表明，与不使用止吐药或假刺激比较，内关穴刺激可明显降低PONV发生率，其效果与甲氧氯普胺、氟哌利多、昂丹司琼、地塞米松等相当；止吐药物如昂丹司琼、地塞米松等联合内关穴刺激可进一步降低术后呕吐的发生率，但并不降低术后恶心的发生率。Wang等［14］研究表明，通过可穿戴式EmeTerm手环予内关穴电刺激可减少接受宫腔镜手术患者PONV的发生。Yeoh等［16］研究表明，内关穴电刺激可降低腹腔镜手术患者术后发生恶心的风险。Szmit等［11］通过对26项随机对照研究进行Meta分析表明，EAS可降低术后发生恶心或呕吐的风险，并可减少治疗恶心呕吐药物的使用。目前EAS干预可通过类似智能手表的手环样可穿戴设备实现，进一步提高了其应用的便捷性［14］。
在现有的大多数临床研究中，受试者多接受单药预防或不进行药物预防，而未接受PONV防治指南推荐的双联药物预防［2］，因此在双联药物预防的基础上，EAS预防PONV的有效性需要更多的研究证明。Gao等［17］通过一项纳入1 655例受试者的多中心随机对照研究表明，与单独使用止吐药物比较，在地塞米松复合5-羟色胺拮抗药（托烷司琼或帕洛诺司琼）预防的基础上联合EAS（内关穴和足三里穴）可进一步降低PONV的风险，但是此研究的麻醉方式和流程未统一，麻醉因素可能会对研究结果准确性造成影响。杜瑞妮等［18］研究表明，与单独使用止吐药物比较，经皮电刺激（内关穴和足三里穴）联合地塞米松和帕洛诺司琼可进一步降低PONV发生率。Zeng等［19］研究表明，与仅用止吐药物比较，电针刺激（内关穴和合谷穴）联合地塞米松和格拉司琼可进一步降低PONV发生率，但以上两项研究未统一麻醉方式。然而，Li等［20］研究表明，对于接受全静脉麻醉的患者， EAS（内关穴和足三里穴）联合药物预防并不能降低PONV发生率。根据目前研究的结果，EAS联合药物预防PONV的效果，尤其是联合围术期多模式预防的效果，仍需要进一步研究。
安全性方面，暂未见EAS严重不良事件的报道。一些患者在针刺或电刺激时会出现轻微出血或疼痛，或电极表面的皮肤上出现发红和瘙痒，但以上不良反应均具有自限性［12］。
作用机制目前研究多集中于EAS临床有效性的验证，尚缺乏作用机制的相关研究。EAS预防PONV的作用机制目前尚未明确，推测可能包括以下几个方面：（1）EAS可调节内源性阿片类物质及其他神经递质的释放［21］，并减少患者阿片类药物的使用，降低PONV发生风险。（2）EAS可提高脑内皮质醇水平［22］，应用糖皮质激素可降低PONV发生率［2］，穴位刺激发挥类似糖皮质激素的效用，但糖皮质激素预防PONV的具体作用机制不详。（3）EAS可降低血浆中5-羟色胺浓度［23］，5-羟色胺水平与恶心呕吐的发生密切相关，高水平的5-羟色胺促进恶心呕吐的发生［24］，穴位刺激可通过降低5-羟色胺水平减少PONV的发生。（4）EAS可调节内脏神经向下丘脑室旁核的信号传导［25］，减少恶心呕吐反应。（5）EAS可抑制交感神经并兴奋副交感神经［26］，调节自主神经系统平衡，减少恶心呕吐的发生，自主神经系统活动与恶心呕吐发生密切相关。呕吐的前驱反应（血压升高、心率减慢）及呕吐过程均发现自主神经系统的活动［26］。综上所述，EAS预防恶心呕吐的机制是一个复杂的、涉及多系统的效应途径。
另外，EAS预防PONV可能通过自主神经调控实现。压力反射敏感性（baroreflex sensitivity， BRS）是指压力感受性反射的敏感程度，一般以单位毫米汞柱（mmHg）血压变化导致RR间期的变化量来表示，心率随血压波动的变化越明显，BRS越高。手术或麻醉会显著降低患者BRS［27］，BRS失常则会导致正常血压调节机制丧失，血压波动性增加［28］。而术中低血压或体位性低血压均是PONV的风险因素。Zhang等［29］研究表明，电刺激足三里穴可有效逆转高血压小鼠BRS的病理性降低。因此推测EAS可能通过逆转或减少围术期BRS的下降，预防PONV的发生（图2）。
小 结
PONV是全身麻醉后常见的并发症之一，会给患者带来不佳的就医体验，增加住院成本、影响术后康复。EAS可有效降低PONV的风险，并减少止吐药物使用导致的不良反应。随着近年来技术发展，EAS变得更为简单便捷，相信将在以后的临床工作中得到越来越广泛的应用。目前，EAS联合双联药物方案的有效性尚需高质量研究支持，关于EAS预防PONV的最佳干预参数尚未统一，其作用机制尚不明确，以上将是未来研究的重要方向。
参考文献略。DOI:10.12089/jca.2024.11.016
END
▼点击“阅读原文”更新最新版APP6.1版！
页:
[1]