筋膜平面阻滞：从微观到临床应用
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-12-9 23:21 编辑以下文章来源于麻醉微学堂 ，作者麻醉微学
近年来，筋膜组织研究的进步极大地影响了麻醉和疼痛管理实践。这些发展特别值得注意的一个领域是筋膜平面阻滞（FPB）的使用。这些阻滞因其安全性、易于执行以及在各种临床环境中的有效性而受到欢迎。
本文深入探讨了筋膜的微观解剖结构及其在优化 FPB 临床应用中所发挥的作用。
什么是筋膜平面阻滞？
筋膜平面阻滞 (FPB) 是一种区域麻醉，涉及将局部麻醉药物(LA) 注入两个筋膜层之间的潜在空间。目标是阻断在这些层内行进或穿过这些层的神经，从而缓解疼痛。
这些阻滞用途广泛，可用于外科手术和非外科手术，特别是在躯干和四肢等区域。由于医生可以相对轻松地学习和执行它们，特别是在使用现代超声成像技术的情况下，它们的受欢迎程度得到了提高。
Skin皮肤Superficial Adipose Tissue and Retinacula Cutis Superficialis 浅层脂肪组织和浅层皮肤支持带Superficial Fascia 浅筋膜Deep Adipose Tissue 深层脂肪组织Multilayer structure of the Deep Fascia 深筋膜的多层结构Loose Connective Tissue 疏松结缔组织Muscle 肌肉
筋膜显微解剖学
筋膜是一种复杂的结缔组织，它支撑并分隔肌肉、神经和身体的其他结构。从微观的角度来看，筋膜由各种类型的细胞组成，嵌入富含胶原蛋白和透明质酸的细胞外基质（ECM）中。这种结构使筋膜在 FPB 期间成为 LA 扩散的有效媒介。
▲ (a) 深部/肌肉筋膜的超声成像，特别是阔筋膜。(b) 深部/肌肉筋膜显微解剖结构的示意图Fibroblast 成纤维细胞 Fasciacyte 筋膜细胞 Myofibroblast 肌成纤维细胞 Collagens and Elastic fibres 胶原蛋白和弹性纤维 Loose connective tissue (rich in Hyaluronan)疏松结缔组织（富含透明质酸）Free nerve endings游离神经末梢 Telocyte 端细胞
筋膜的主要组成部分
[*]成纤维细胞在筋膜组织中最为丰富，在维持 ECM 中发挥着关键作用。它们有助于产生胶原蛋白和其他提供结构支撑的纤维。
[*]筋膜细胞是一种特化细胞，主要负责产生透明质酸（HA），这是一种促进筋膜层滑动的糖胺聚糖。在 FPB 期间，这一功能对 LA 的扩散至关重要。
[*]肌成纤维细胞是具有收缩能力的成纤维细胞，有助于调节筋膜组织的基础张力。它们的密度因解剖位置而异，在组织修复和纤维化过程中发挥着重要作用。
[*]端细胞：这些新发现的细胞拥有细长的延伸部分，称为 “端突”，在筋膜内形成网络。长端细胞被认为有助于组织修复和信号传递，有助于调节疼痛和本体感觉。
细胞外基质 (ECM)
筋膜组织内的 ECM 是一个动态且重要的结构。它包含胶原纤维（主要是 I 型和 III 型）、弹性蛋白和富含水的基质，其中含有透明质酸等糖胺聚糖。这种纤维和液体的结合使筋膜变得坚固而灵活，促进运动和局部麻醉剂等物质的扩散。
不同类型筋膜（浅层、深层/肌肉等）之间胶原纤维含量和透明质酸（HA）水平的差异会影响 FPB 的工作效率。例如，较厚且更具结构性的深层肌肉筋膜比较薄且较脆弱的肌外膜筋膜更适合 FPB。
筋膜平面阻滞如何发挥作用？
尽管 FPB 被广泛使用，但其工作原理背后的确切机制仍不清楚。研究人员一致认为，筋膜结构在 LA 的扩散中起着至关重要的作用。筋膜的渗透性使 LA 通过两个主要过程穿过组织：
[*]当 LA 由于注射压力而通过筋膜层大量扩散时，就会发生大量流动。通过水分离筋膜层有助于这一过程。
[*]扩散：一旦 LA 进入筋膜平面，它就会从浓度较高的区域扩散到浓度较低的区域。ECM 有助于促进这种运动，使麻醉药物能够到达筋膜平面内或附近的神经。
影响 FPB 成功的变量
有几个因素会影响 FPB 的有效性，包括：
[*]患者解剖结构：个体之间筋膜厚度、密度和成分的差异会影响 LA 的扩散程度。
[*]注射技术：精确放置 LA 对于获得最佳结果至关重要，超声引导有助于确保准确注射。
[*]容量和浓度：足够的容量和适当的 LA 浓度对于确保有效扩散和神经阻滞是必要的。
筋膜平面阻滞的临床应用
FPB 已应用于各种手术和非手术环境，从乳房和心脏手术到慢性疼痛的治疗。它们的阿片类药物节省作用使其在术后疼痛管理中特别有价值。一些具体应用包括：
[*]胸肌间平面阻滞 (IPP)：该阻滞针对胸肌之间的平面，减少乳房手术中全身麻醉的需要。
[*]胸锯肌平面阻滞 (PSP)：该阻滞可为胸壁提供有效的镇痛，常用于心脏和胸外科手术。
▲ 换能器位置和针插入平面内，局麻药在 PEC I 阻滞的胸大肌和胸小肌之间扩散，在 PEC II 阻滞的胸小肌和前锯肌之间扩散。 Intercostal muscles 肋间肌Serratus muscle 前锯肌Pec minor muscle 胸小肌Pec major muscle 胸大肌
▲ 换能器位置和针插入平面内，局部麻醉药物扩散到前锯肌下方，以进行前锯肌平面阻滞。
透明质酸在筋膜滑动中的作用
透明质酸 (HA) 在 FPB 期间 LA 的运动和分布中起着至关重要的作用。它充当 ECM 内的润滑剂，使筋膜层能够顺利地相互滑动。
不同筋膜区域之间 HA 浓度的变化会影响 FPB 的有效性。例如，HA 含量较高的筋膜区域（例如胸腰筋膜）可能比 HA 浓度较低的区域提供更好的 LA 扩散和更有效的疼痛缓解。
挑战与思考
虽然 FPB 通常被认为是安全的，但仍存在一些需要考虑的挑战：
[*]解剖变异性：筋膜的厚度和成分在不同患者之间存在显着差异，甚至在同一患者的不同区域内也是如此。这种可变性可能会导致不一致的结果。
[*]筋膜致密化：慢性疼痛或既往手术等情况可能会导致筋膜致密化，这可能会阻碍 LA 的扩散。温盐水注射或按摩疗法等技术可以帮助减少这种致密化，从而提高 FPB 的功效。
[*]疤痕组织：先前手术留下的疤痕组织会阻碍 LA 的适当扩散，从而使 FPB 的性能变得复杂。
结论
筋膜平面阻滞代表了区域麻醉的重大进步，可提供可靠的疼痛缓解，同时最大限度地减少运动障碍和阿片类药物的使用。
了解筋膜的微观解剖结构和影响 FPB 成功的变量对于旨在优化这些技术的临床医生至关重要。
通过利用筋膜的独特特征，FPB 提供了一种有效的方法来管理急性和慢性疼痛，从而改善各种临床情况下的患者治疗结果。
▌本文来源：Pirri C, Torre DE, Stecco C. Fascial plane blocks: from microanatomy to clinical applications. Curr Opin Anaesthesiol. 2024;37(5):526-532.
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