救还是不救？西地兰使用前未进行风险告知遭行政处罚
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2025-1-1 01:04 编辑以下文章来源于围术期医学论坛，作者围术期医学论坛
近日，永州市卫生健康委员会发布了一条非法行医处罚通知：《永州市公布 2024年非法行医行政处罚典型案例（第二批）》。其中一则案例引发了广泛关注与热议，其中提到，有3名医生为患者使用了去乙酰毛花苷（俗称西地兰）时未告知医疗风险、替代方案，也未取得患者书面同意。
图1 永州市2024非法行医行政处罚通知截取
依据《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条关于“特殊治疗”的解释，有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗为“特殊治疗”。《医疗用毒性药品管理办法》第二条规定：医疗用毒性药品，系指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品；以此认定为患者使用医疗用毒性药品应当为特殊治疗。西地兰属于毒性药品，使用该药属于特殊治疗。
对此，部分同道表示赞同，认为医生有义务向患者提前告知毒性药品的风险；部分同道表示无奈，担心完全按部就班、逐一解释可能会错失抢救良机；也有同道表示担忧，即便取得了患者同意，不了解专业知识的患者事后反咬一口怎么办？
西地兰导致的不良事件也并非首次发生（图2），对此类药物的监管无可厚非。在医疗过程中，在敬畏生命、全力以赴的同时，安全永远要被放在首位。然而，麻醉与抢救就像刀尖上的舞蹈，患者是，医生也是。面对一条随时可能逝去的生命，医生又当如何？
注：图片来源为“新青年麻醉论坛”
图2 西地兰致死案件之一
然而，在救与不救之间的过多纠结于事无补，丰富的知识与经验以及严谨的态度才是关键，毕竟这些是“戴上金箍”的资本。
西地兰
乙酰毛花苷，俗称西地兰，属于强心苷类正性肌力药，用药后强心作用的时间比较快，在体内的代谢及排泄也快，蓄积性小，作用持续时间也短。西地兰通常采用静脉注射，适用于危重的急症患者，在短时期内可以反复、多次使用。但需要注意，西地兰静推速度一定要慢，静推时长应＞15 min，并随时监测心率。
用药原则：未服用地高辛药物的室上性心动过速或需控制心室率患者，应缓慢注射0.4~0.6 mg，若无效可在30 min后再次给予0.2～0.4 mg；若已服用地高辛，第一次注射剂量为0.2 mg；急性心力衰竭伴快速心室率的心房颤动患者可进行缓慢静脉注射0.2~0.4 mg。
重要提醒：强心苷类药物安全范围小，有效剂量与中毒剂量相当接近，因此在使用强心苷药物时需加强血药浓度监测。机体电解质紊乱和多种疾病可能改变心脏对强心苷的敏感性，因此即使血浆强心苷浓度低于其中毒浓度，也可能会发生中毒。中毒后除了出现消化道和神经系统症状外，主要表现为心律失常，其中室性心动过速或心室颤动是毒性作用致死的主要原因。若在使用药物过程中发生中毒，应立即停止使用强心苷和排钾利尿药，补充钾/利多卡因或苯妥英钠，Ⅱ度以上房室传导阻滞、窦性心动过缓使用阿托品，另外，禁用电复律。
非强心苷类正性肌力药
目前最主要的抗充血性心力衰竭的正性肌力药是强心苷类药物，但由于易中毒，难以满足治疗心力衰竭的需求，多年来通过科学家们的努力，高效低毒的非强心苷类药物也已被广泛应用，常用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭恶化期，非强心苷类药物包括拟交感胺类、双吡啶衍生物、钙敏化剂等。
一、拟交感胺类
拟交感胺类通过兴奋心肌细胞的β受体，激活心肌细胞内腺苷酸环化酶，使心肌细胞外的钙离子（Ca2+）进入心肌细胞内，从而增强心肌收缩力。
拟交感胺类主要应用于心力衰竭短时间的支持疗法，特别是对强心苷、利尿剂、扩血管药反应差的患者。常用拟交感胺类药物有多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素、羟苯心安等。
1.多巴胺
多巴胺适用于伴有心肌收缩力减弱，尿量减少而血容量未被补充的休克患者。在用药时，应该注意其剂量。
小剂量时，主要作用于多巴胺受体，使肾和肠系膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加。
小到中等剂量时，能直接刺激β1受体及间接促使去甲肾上腺素自储藏部位释放，对心肌产生正性肌力作用，使得心肌收缩力及心搏量增加。
大剂量时，刺激α受体，导致周围血管阻力增加，肾血管收缩，肾血流量及尿量减少。由于心排血量及周围血管阻力增加，收缩压及舒张压均增高。
2.多巴酚丁胺
多巴酚丁胺是通过作用于心肌的β1和β2受体，提高心排血量，降低外周阻力，心率增加作用较小。常用于外周灌注不良或利尿效果不好的失代偿的心力衰竭。不良反应主要是出现室性心律失常，加重心肌缺血，静脉滴注速率为2～15 μg/（kg·min）。
二、双吡啶衍生物
双吡啶衍生物通过抑制磷酸二酯酶降解心肌细胞内的环磷酸腺苷（cAMP），从而升高细胞内cAMP浓度，继而激活细胞膜上的蛋白激酶，促进Ca2+内流（慢钙通道），增强心肌收缩力，扩张外周血管。
目前临床上应用的双吡啶衍生物药物主要是氨利酮和米力农。
1.氨利酮
氨利酮又称氨力农，具有较强的正性肌力和血管扩张作用，能增强心排血量，降低心脏前、后负荷，降低左心室充盈压，改善左心室功能。临床可用于治疗各种原因引起的急性心力衰竭，适用于对洋地黄、利尿剂或血管扩张剂治疗无效的顽固性心力衰竭。给药方式为静滴，首剂0.75 mg/kg，每次0.5～3.0 mg/kg，滴速以5～10 μg/（kg·min）为宜，每日总剂量不超过10 mg/kg。少数患者会出现轻度的食欲不振、恶心、呕吐等症状，大剂量长期使用可能会导致血小板减少。常在用药后2～4周出现。减量或停药后即可好转。
2.米力农
米力农主要用于失代偿心力衰竭患者，或不耐受的重症循环障碍患者。在使用米力农药物（每支5 mg）时，应静脉注射并维持在0.50~0.75 μg/（kg·min）剂量，浓度10 mg/50 ml或200 μg/ml，可能会伴有头痛，腹泻，血压下降。
三、钙离子增敏剂
钙离子增敏剂可在心肌细胞内Ca2+不变的条件下，增加心肌收缩系统对Ca2+敏感性，从而使心肌收缩增强。
钙离子增敏剂具有较强的正性肌力作用和扩血管效应、不显著增加心率、明显改善心肌缺血、不增加心肌耗氧量等特点。研究表明，本类药物能提高患者运动耐量、明显改善生活质量和症状，降低死亡率，部分学者认为钙敏化剂药物是最有前途正性肌力药物之一。
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