麻案精析 | 局麻药全身中毒反应：脂肪乳应该怎么使用？
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2025-2-18 11:54 编辑以下文章来源于古麻今醉网，作者古麻今醉
局麻药在麻醉实践中占据重要地位，可广泛应用于局部伤口浸润、椎管内麻醉和区域阻滞。尽管局麻药安全性良好，但使用不当仍可能导致严重病残和死亡。局麻药全身毒性反应（LAST）是局麻药最常见的并发症之一，通常由血管内不慎注射或过量给药引起。LAST会影响心血管和神经系统，若未能及时识别和正确治疗，可能导致致命后果。
自2006年首次使用静脉脂肪乳（ILE）治疗LAST以来，根据多个麻醉学会的建议，ILE已成为LAST的标准治疗方法。本期麻案精析将对近3年来发表在国际医学期刊的相关病例予以介绍，希冀为麻醉通道的临床麻醉有所帮助。这3个病例各有代表性，分别关注了脂质体布比卡因腹横肌平面阻滞引发LAST、3月龄患儿骶管阻滞时发生布比卡因致LAST、心脏手术患者竖脊肌平面置管后发生利多卡因致LAST。
病例1
患者，男性，68岁，有原发性高血压、吸烟和酒精依赖史，出现进行性便秘5周、完全性便秘2周，在过去3月内体重意外下降20磅。腹部和骨盆CT显示乙状结肠有梗阻性肿块，患者随后接受开放性乙状结肠切除术和降结肠端式造口术。在筋膜和皮肤缝合前，在直视下进行双侧腹横肌平面（TAP）阻滞，注射20mL的脂质体布比卡因和30mL含1:200000肾上腺素的0.5%布比卡因。TAP阻滞完成后不久，患者出现持续性室性心动过速，进而发展为心室颤动，随后出现无脉性电活动（PEA）心脏骤停。立即开始心肺复苏（CPR），并启动高级心脏生命支持（ACLS）方案。在给予脂肪乳推注并进行约10min的CPR后，患者恢复自主循环（ROSC）。患者继续处于气管插管状态并被转移到ICU，持续输注脂肪乳并进行机械通气。患者于次日顺利气管拔管，未发现神经功能缺损。
讨论
布比卡因作为一种酰胺类局部麻醉药，通过使电压门控钠通道失活、稳定细胞膜并减缓神经质膜的去极化和复极化发挥作用。脂质体布比卡因被多囊脂质体颗粒包裹，可实现长效、持续释放活性麻醉剂。常用局麻药的最大剂量建议见表1，其中包括脂质体布比卡因的最大推荐剂量（266mg）。需要注意的是，除布比卡因外（如利多卡因），其他常用局麻药与脂质体布比卡因混合可能导致布比卡因从脂质体中提前释放。因此，在注射其他局麻药后，应至少间隔20min再使用脂质体布比卡因。
表1 常用局麻药物的最大剂量建议
筋膜平面阻滞作为一种区域麻醉方法越来越受欢迎。在腹部手术中，使用脂质体布比卡因进行TAP阻滞可显著减少阿片类药物的使用，改善疼痛控制，与硬膜外镇痛相比效果相同，但成本更低。然而，由于腹横肌平面血管丰富，局麻药注射时不慎静脉注射可能导致全身毒性反应。皮下组织的快速吸收也可能使全身局麻药达到中毒水平。TAP阻滞后血浆浓度达到峰值的平均时间为30min，但在某些个体中可能长达90min。TAP阻滞引发的局麻药全身毒性反应极为罕见，仅有少数已发表的病例报告显示，在进行TAP阻滞后出现LAST症状，需要使用脂肪乳治疗来逆转。
LAST的表现时间差异很大，但只要在使用局麻药后或同时出现生理变化，就应考虑LAST的可能性。虽然神经系统表现最为常见，但40%的LAST病例表现不典型，高达1/5的报告病例仅表现为心血管毒性。LAST的治疗包括气道保护、使用苯二氮䓬类药物控制癫痫发作、采用降低肾上腺素剂量（≤1mcg/kg）的高级心脏生命支持以及使用20%静脉脂肪乳。
一般而言，体重低于70kg的患者需接受20%静脉脂肪乳治疗时，初始剂量为1.5mL/kg，随后以0.25mL/（kg·min）的速度输注。对体重超过70kg的患者，需先给予100mL推注，随后在15-20min内输注200-250mL。许多病例报告显示，在标准高级心脏生命支持无效后，输注脂肪乳可成功恢复心血管功能。
有多种方法可降低LAST的风险，例如采用安全注射技术，在超声引导下直接观察注射过程，可进一步降低血管内注射的风险。注射前回抽也可降低血管内注射的风险，尽管已知静脉塌陷可能导致回抽假阴性。
病例2
患儿，男，3月龄，体重5.8kg，无重大内科或外科病史，作为日间手术病例入院接受包皮环切术。患儿使用丙泊酚和罗库溴铵进行全身麻醉诱导，气管插管过程顺利。在麻醉诱导后，为便于术后疼痛管理，拟为患儿实施骶管麻醉。患儿取左侧卧位，计划给予8mL含肾上腺素（5μg/mL）的0.25%布比卡因。骶管穿刺首次回抽未见回血后，缓慢注射3mL，再次回抽仍未见回血后又注射3mL。然而，最后一次回抽时发现有血（已注射6mL，剩余药液2mL），遂立即停止骶管阻滞操作。随后，患儿心率从130次/min骤降至65次/min，并出现二联律；患儿血压保持正常，怀疑为布比卡因中毒（图1）。
图1 手术过程中患儿的生命体征。请注意骶管阻滞后心率下降。
立即呼叫救援并准备20%脂肪乳。在此期间，患儿心率上升至130-140次/min，但仍存在二联律。在15min内，静脉注射9mL 20%脂肪乳，心律逐渐恢复为正常窦性心律，并开始持续输注20%脂肪乳。患儿情况稳定后，手术顺利完成。术后患儿拔除气管插管，自主呼吸。
麻醉医师建议留院观察。观察期间，患儿生命体征稳定，未出现心律失常或癫痫发作，各项检查结果均在正常范围内，包括血常规、电解质、C反应蛋白和肾功能检查。患儿于2天后出院，并预约了儿科门诊随访。
讨论
多项病例报告和系统评价表明，使用脂肪乳治疗布比卡因中毒引起的心脏症状在大多数成年病例中有效。在儿科领域，目前已有21例使用脂肪乳逆转LAST症状的病例报告。在这些报告的病例中，仅有9例为1岁以下的婴儿。在该病例中，患儿不慎血管内注射了6mL含肾上腺素5mcg/mL的0.25%布比卡因。尽管前几次注射回抽均为阴性，但患儿仍立即出现心动过缓和心律失常（明确诊断为二联律）。由于在进行骶管阻滞时患儿处于全身麻醉状态，因此未出现明显的神经系统症状。静脉推注9mL 20%脂肪乳（3min内推注完毕）并持续输注后，患儿心率逐渐改善，恢复为窦性心律，最终完全康复。这一结果进一步证实了脂肪乳能够有效促使LAST患者快速康复。
在可导致LAST和心脏抑制的局麻药中，布比卡因被认为心脏毒性最强。此外，有报道称布比卡因是儿科患者中最常见的导致LAST的药物。注射部位及其血管分布情况可能会促使LAST的发生。在本病例中，据报道，29%发生LAST的儿童病例注射部位为骶管。由于在儿科中，无论是否使用肾上腺素，回抽试验的准确性都较低，因此建议在进行骶管阻滞时使用超声引导。遗憾的是，本病例中未使用超声引导。接受脂肪乳治疗的LAST患者中，1岁以下的婴儿较为常见。
布比卡因和罗哌卡因等酰胺类局麻药，与α-1酸性糖蛋白（AAG）结合力强，与白蛋白结合力弱。1岁以下的婴儿AAG水平仅为成人的20%-50%，这会导致未结合的酰胺类局麻药水平升高。除AAG水平较低外，婴儿的肝酶也不成熟。由于AAG水平较低和肝酶不成熟，婴儿对局麻药的清除能力降低，终末半衰期延长（是成人的3-8倍），这使得局麻药在婴儿体内的潜在毒性更高。目前，被广泛接受的脂肪乳作用机制是“脂质穿梭”理论。脂肪乳可形成一个脂质“库”，减少布比卡因等脂溶性局麻药进入大脑、心脏和其他器官的量。脂肪乳吸收局麻药后，会将其转运至肝脏、脂肪组织和肌肉进行代谢。
总之，该病例强调了临床工作中保持警惕的重要性，同时也提醒麻醉医师关注使用局麻药时罕见但危险的副作用。此外，为降低可能致命的后果，本病例再次强调了遵循相关建议的重要性，如每注射3mL药物回抽一次，在超声引导下操作，以及在使用脂肪乳或局麻药前后进行仔细监测，对于儿科患者尤其如此。麻醉医师和其他医疗专业人员应提高对LAST的警惕性，识别其症状，如精神状态改变、癫痫发作或心脏异常。需要注意的是，与成人相比，儿科患者的症状表现可能有所不同，且更不明显。如果在使用局麻药后立即出现这些症状，则应高度怀疑LAST。早期使用脂肪乳能够成功治疗LAST，预防进一步的并发症。
病例3
患者，女性，38岁，因风湿性二尖瓣病变继发的严重二尖瓣狭窄、中重度三尖瓣反流、射血分数保留的心力衰竭（NYHA III级）以及严重肺动脉高压（WHO II组），右心室收缩压为75 - 90 mmHg入院，拟行微创二尖瓣置换术、三尖瓣修复术、迷宫手术和左心耳结扎术。术后镇痛采用超声引导下的右侧T4-T5竖脊肌平面置管。
患者术后入住心外科ICU，使用肾上腺素0.08 μg/（kg·min）和吸入一氧化氮（iNO）20 ppm。手术当天拔除气管插管，改为高流量鼻导管吸氧。体外循环术后经食管超声心动图显示左心室大小和功能正常，右心室功能轻度下降，左、右心房严重扩张（与术前相比无变化），机械二尖瓣位置良好且无残余瓣膜病变，存在轻度三尖瓣反流。
经竖脊肌平面导管给予0.5%利多卡因，自动推注为每2小时15 mL，按需推注为每30分钟10 mL，每24小时检测一次血清利多卡因水平。术后第4天，患者出现右侧偏瘫、轻度右侧面瘫、耳鸣、口周麻木和金属味，心外科ICU团队启动卒中应急预案。CT扫描未发现颅内病变。在卒中排查过程中，急性疼痛服务团队注意到患者血清利多卡因水平为5.2 μg/mL，立即停止输注，并给予1.5 mL/kg的脂肪乳静脉推注，随后以0.25 mL/（kg·min）的速度持续输注脂肪乳60min。此后，患者的神经系统症状很快缓解。血清利多卡因监测频率增加到每4小时一次，直至其水平远低于中毒水平。
术后第4天，经胸超声心动图结果与体外循环术后的结果一致。进一步查阅病历发现，术后第2天停止使用iNO，肾上腺素剂量减至0.01 μg/（kg·min）。相关实验室数据显示，在患者发生LAST前4h，其血清利多卡因水平达到峰值5.2 μg/mL（图2）。
图2 患者术后血清利多卡因、总胆红素、ALT和AST变化趋势
术后第4天未进行利多卡因按需推注，术后第3天仅进行了1次按需推注。总胆红素、AST和ALT的变化趋势显示，LAST事件发生后这些指标急剧上升。在LAST事件发生前，肺动脉收缩压（PASP）从40-60 mmHg升高至100 mmHg以上（图3）。术后第2-3天，iNO输注两次重启并逐渐减量，肾上腺素输注逐渐停止（图3）。除与充血性肝病临床进展相关的实验室和生命体征数据外，腹部超声显示肝动脉阻力指数升高，符合肝静脉淤血表现。给予脂肪乳后神经系统症状缓解，随后几天肝功能检查指标和PASP恢复至基线水平或更低。患者于术后第10天转出心外科ICU，术后第13天出院回家，手术恢复良好，无后遗症。
图3 患者术后第1至5天的肺动脉收缩压变化情况
讨论
局麻药具有心脏毒性作用，可导致心律失常和心肌抑制。在等效剂量下，布比卡因的心脏毒性强于罗哌卡因，罗哌卡因又强于心毒性相对较低的利多卡因。心功能或肝功能障碍的患者使用局麻药后发生不良事件的风险更高，这是因为他们对LAST导致的心肌抑制阈值更低，且局麻药代谢能力下降。充血性肝病会进一步削弱局麻药的代谢。目前，针对这类患者外周局麻药输注的管理缺乏统一的共识指南。
利多卡因不仅心脏毒性比罗哌卡因或布比卡因低，其全身吸收情况还可以监测，能提供镇痛效果，还可预防心脏手术后常见的心律失常。与罗哌卡因和布比卡因相比，利多卡因的剂量调整也更为迅速。因此，我们制定了机构标准化的间断给药方案，每日检测血清利多卡因水平，该方案已在心脏术后患者中使用超过3年。尽管外周导管程序化间断推注输注在文献中存在差异，但由于与等量持续输注相比，这种方法可能使感觉阻滞的皮节扩散范围更广、镇痛效果更好。
根据经验，利多卡因的血清峰值浓度通常为2.0 μg/mL，一般出现在术后48h左右。在启动卒中应急预案前4h测得的利多卡因水平为5.2 μg/mL，超出了治疗范围，这在术后数天且仅通过单一外周输注的情况下极不寻常。事件发生后，AST和ALT迅速升高。通常，急性缺氧性肝损伤（如心脏原因导致的肝脏灌注不足）后，转氨酶水平会在24-72h达到峰值。考虑到肝脏标志物变化的滞后性，急性肝损伤很可能在该事件之前就已发生，导致利多卡因代谢减少，从而使其水平超出治疗范围。
在术后的前5天，PASP波动很大。停止使用iNO和肾上腺素后，PASP在术后第2天左右达到峰值，超过100 mmHg。这与推测的心脏原因导致的缺血性肝损伤发作时间相关，AST和ALT大约在60-65h后达到峰值。虽然潜在原因是多方面的，但该LAST病例很可能是由于快速停用iNO和肾上腺素，导致肺动脉高压急性恶化，引起肝脏淤血和肝休克，进而损害了利多卡因的肝脏代谢（图4）。血清局麻药水平超出治疗范围产生的心肌抑制作用，可能进一步促使肺动脉压快速升高。
图4 该患者发生利多卡因LAST的可能机制
值得注意的是，从利多卡因水平超出治疗范围到症状出现间隔了2h。尽管在此期间已通知重症监护团队，但外周利多卡因输注并未调整。虽然短暂性脑缺血发作也有可能，但神经科团队认为，鉴于症状发作、利多卡因高水平和给予脂肪乳后症状缓解之间的时间相关性，这种可能性不大。
此次事件发生后，该机构采取了两项改进措施以预防类似情况再次发生。第一，加强对非麻醉科重症监护人员关于局麻药药代动力学、药效学、LAST的识别以及血清利多卡因水平解读的培训。第二，对通过外周神经导管使用利多卡因的电子健康记录医嘱进行调整：将血清利多卡因检测频率改为每日两次（之前为每日一次），并增加护理医嘱，当利多卡因水平超过5 μg/mL或观察到神经系统变化时，停止输注并通知急性疼痛服务团队。我们的目标是根据每位患者的具体情况，适当增加血清利多卡因检测的频率，并确保在可能发生LAST时，管理导管的疼痛服务团队能够及时得到通知。
该患者康复良好，未出现持续性肝功能损害或LAST的残留影响。即便如此，即便在持续监测下，使用外周区域导管的危重症患者仍然是LAST的高危人群。随着区域麻醉在心脏手术患者中的应用不断扩大，本病例强调了制定降低风险策略的必要性，包括在筋膜间平面阻滞中使用利多卡因而非长效局麻药、对通过外周导管使用利多卡因的危重症患者进行更密切的血清利多卡因水平监测，以及加强重症监护人员对LAST的认识。
麻案精析的评述
局麻药全身中毒是麻醉领域中极具危险性的并发症，上述三个病例分别从不同角度展示了LAST在不同手术场景、不同年龄段患者中的发生情况，为临床麻醉实践提供了宝贵的参考。这些病例不仅反映出LAST的复杂性，也凸显了深入理解其发病机制、早期诊断及合理治疗的重要性。
一、三份病例的点评
腹横肌平面阻滞注射脂质体布比卡因后发生 LAST68 岁男性因乙状结肠腺癌梗阻接受手术，在手术结束前进行双侧腹横肌平面阻滞时，注射了脂质体布比卡因和含肾上腺素的布比卡因。注射后患者很快出现持续性室性心动过速，进而发展为心室颤动和无脉性电活动心脏骤停。
此病例反映出腹横肌平面阻滞操作的潜在风险。该区域血管丰富，药物吸收迅速，增加了局麻药误入血管导致全身中毒的可能性。这提醒麻醉医师，在进行腹横肌平面阻滞等区域麻醉操作时，必须严格遵循操作规范，注射前要进行充分回抽，以判断穿刺针是否误入血管。有条件时，应借助超声引导技术，实时观察穿刺针位置，确保药物准确注射到目标区域，避免血管内注射。此外，牢记不同局麻药的最大推荐剂量，并严格控制用药量，是预防 LAST 发生的关键措施。
3月龄大婴儿骶管阻滞后发生 LAST3月龄、5.8kg 的婴儿在进行包皮环切术时，骶管阻滞过程中不慎将含肾上腺素的 0.25%布比卡因血管内注射。尽管前期回抽未发现回血，但注射后婴儿心率迅速从130次/min降至65次/min并出现二联律，高度怀疑为布比卡因中毒。
该病例凸显了儿科患者在麻醉过程中的高风险。婴儿的生理特点，如肝酶不成熟、α-1 酸性糖蛋白水平低，使其对局麻药的代谢能力远低于成人，更易发生中毒反应。这警示麻醉医生，在为儿科患者实施麻醉时，务必精准计算局麻药剂量，不可简单按照成人标准进行推算。同时，应积极采用超声引导等先进技术，提高穿刺的准确性，最大程度减少血管内注射的风险。由于儿科患者在全身麻醉下可能掩盖 LAST 的部分症状，麻醉医生需更加敏锐地观察生命体征的细微变化，做到早发现、早处理。
心脏手术患者竖脊肌平面置管后发生LAST
38 岁女性因多种心脏疾病接受手术，术后采用竖脊肌平面导管给予利多卡因镇痛。术后肺动脉高压恶化引发肝休克，致使利多卡因代谢受阻，血清利多卡因水平在术后数天异常升高，超出治疗范围，进而引发LAST，出现如右侧偏瘫、轻度右侧面瘫等类似卒中症状。
此病例突出了患者基础疾病对麻醉用药代谢的显著影响。对于存在心脏或肝功能障碍的患者，即便使用常规剂量的局麻药，也可能因代谢异常导致药物蓄积中毒。这提示麻醉医生，术前全面评估患者的身体状况，尤其是肝肾功能，至关重要。在围手术期，应密切监测局麻药血药浓度，并根据监测结果及时调整用药方案。此外，多学科团队之间的紧密协作不可或缺，共同关注患者病情变化，以便及时发现并处理可能影响局麻药代谢的因素，降低LAST的发生风险。
二、综合分析与启示
LAST的发病因素复杂多样
综合3个病例可见，LAST的发生与患者自身状况密切相关。年龄方面，婴儿和老年人风险较高，婴儿代谢功能不完善，老年人肝肾功能衰退。身体机能上，肝肾功能障碍、低蛋白血症、线粒体疾病等会影响局麻药代谢和分布。手术类型和麻醉方式也有影响，如文中涉及的心脏手术、骶管阻滞、腹横肌平面阻滞等操作，若局麻药误入血管或剂量过大都易引发LAST。此外，局麻药的种类、剂型和剂量至关重要，布比卡因心脏毒性相对较高，脂质体布比卡因虽有优势但仍有风险，超剂量使用是引发LAST的重要原因。
LAST的预防和处理策略
麻醉医师应严格遵守安全注射技术，在条件允许时尽量使用超声引导，实时观察穿刺针位置，减少血管内注射风险。注射前规范回抽，但要注意回抽阴性也不能完全排除血管内注射的可能。准确计算局麻药剂量，根据患者体重、年龄、身体状况等调整剂量，避免超剂量使用。加强对患者的监测，不仅要关注生命体征，还可借助脑电图等监测手段及时发现中枢神经系统毒性迹象。一旦发生LAST，要迅速处理，立即停止局麻药注入，保护气道，防止缺氧、高碳酸血症和酸中毒，根据情况使用苯二氮䓬类药物控制惊厥，给予低剂量肾上腺素（<1μg/kg）、胺碘酮等进行高级心脏生命支持，及时使用脂肪乳治疗，对于病情严重且对常规治疗无反应的患者，可考虑体外循环。
加强麻醉医师对LAST的认识和培训
麻醉医师必须高度重视LAST，全面了解其病理生理机制、临床表现和治疗方法。医院应定期组织相关培训和模拟演练，提高麻醉医师对LAST的识别和处理能力，确保在紧急情况下能够迅速、准确地应对。同时，加强多学科协作，麻醉科与心内科、重症医学科等密切配合，共同制定治疗方案，提高患者的救治成功率。此外，鼓励麻醉医师积极参与相关研究，进一步探索LAST的发病机制和治疗方法，为临床实践提供更有力的支持。
三、在局麻药全身中毒抢救中，脂肪乳的最大安全剂量是多少？
在局麻药全身中毒抢救中，脂肪乳的最大安全剂量存在一定的争议和不同的建议。FDA建议的最大剂量为12 mL/kg。这一剂量在临床上通常会根据患者的具体情况适当调整，在LAST复苏中，实际使用的总脂肪乳剂量通常少于这一极量，约为其一半。国内专家共识中提到，脂肪乳的最大推荐剂量为10 mL/kg，输注时间应大于30min。这一建议与FDA的建议较为接近，但更强调了输注时间的重要性。多项证据强调，在局麻药中毒早期使用脂肪乳可以有效阻止循环衰竭。因此，即使在没有明确诊断的情况下，也可以考虑早期使用脂肪乳。
2020版ASRA局麻药全身中毒的治疗清单
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