扑朔迷离的小儿腺样体扁桃体切除术术中气道压变化一例
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2025-2-23 19:31 编辑何建流龙廷辉 百色市妇幼保健院陈媛珍 深圳市儿童医院病例特点：
患儿，男，4岁，17kg，因“慢性扁桃体炎，腺样体肥大”入院。1年前出现夜间睡眠打鼾、张口呼吸，有憋醒及呼吸暂停，伴咽痛、发热、鼻塞、流涕、鼻痒等不适，期间反复发作。6天前上述症状再发，伴有咳嗽后有痰自行吞咽，曾在百色市人民医院门诊保守治疗，除发热外其他症状无明显缓解。
体格检查：双侧中下鼻甲肥大，鼻甲黏膜苍白，水肿，鼻道内可见脓涕，未见新生物。双扁桃体Ⅱ°肿大，咽后壁有明显分泌物。
辅助检查：鼻咽部CT提示：1、腺样体肥大2、考虑两侧上颌窦炎症，两侧下鼻甲黏膜增厚3、两侧扁桃体增大。血常规、凝血功能、肝肾功能、输血前四项、胸片、心电图均未见明确异常。
术前诊断：1.慢性扁桃体炎2.腺样体肥大 3.变应性鼻炎4.双侧上颌窦炎
拟定于2024-10-18日气管插管全麻下行手术：1.双侧扁桃体切除术 2.内镜下腺样体等离子消融术。
麻醉经过：
患儿2024-10-18，8:45由巡回护士、手术医生、麻醉医生共同接入手术室，连接监护仪，生命体征平稳。三方核查后吸氧，依次静注：丙泊酚50mg +利多卡因10mg、地塞米松2mg、昂丹司琼1.6mg、罗库溴铵10mg、芬太尼45ug后辅助呼吸。普通喉镜下置入4.5号钢丝加强型气管导管，接麻醉机手控通气，听诊两肺呼吸音对称，呼吸音清，胶布固定于15cm深度，接麻醉机机控通气，调节潮气量150ml、呼吸频率20次/分，观察气道压18-20cmH2O，稍偏高，听诊双肺呼吸音清晰对称，排除单肺通气可能，考虑麻醉深度不够，静脉推注丙泊酚20mg、瑞芬太尼15ug加深麻醉，气道压无明显变化，未进一步行气道吸引。连接麻醉维持药物丙泊酚10mg/kg/h和瑞芬太尼0.2ug/kg/min。
手术医生消毒铺巾开始手术，开口器放置过程中气道压无变化，呼吸、循环平稳无波动。插管后15分钟左右气道压缓慢升高至24cmH2O，麻醉医生考虑到手术单已覆盖，气道压还能接受，未进一步排查处理。手术继续进行，随后术中出现一过性气道压升高达32cmH2O，潮气量降至110ml左右，呼末二氧化碳、脉搏血氧饱和度、心率、血压无变化，麻醉医生即刻发现，准备处理时气道压又自行恢复到24cmH2O，当时考虑可能是外科医生术中操作致导管扭折并迅速恢复引起，没有进一步排查原因。
手术时间30分钟，手术结束停麻醉药物，外科医生行口咽部冲洗、吸引，冲洗完毕取出开口器准备掀单时麻醉机报警显示气道压32cmH2O，潮气量约7~8ml/kg，呼末二氧化碳呈“鲨鱼鳍”样改变，考虑气道梗阻，叮嘱外科医生迅速移除台上手术单和器械，同时麻醉医生立即进行纯氧手控通气，手控通气发现APL阀设置到40cmH2O，潮气量也只能进入15毫升左右，手控通气约半分钟后掀单准备查看气管导管时发现潮气量恢复正常，改机控通气气道压24cmH2O，潮气量能达到设置的容量，气道压和潮气量与术中一致。查看气管导管深度同前，导管没有打折、脱落。
口咽部见较多清亮冲洗液，立即进行口咽部吸引，随后换吸痰管行气管导管内吸引，未吸引出任何分泌物，吸引后立即听诊肺部无异常呼吸音。危急情况处理期间生命体征平稳，无心率、血压、脉搏血氧饱和度的变化。等待患儿苏醒过程中，发现气道压在原24cmH2O基础上升高至28cmH2O，再次听诊肺部发现满肺哮鸣音，立即沙丁胺醇气雾剂3揿于气管导管内，并手控纯氧通气使其快速分布于肺内，共3次沙丁胺醇气雾剂处理，同时缓慢静注氨茶碱30mg+5%葡萄糖注射液14毫升，处理约15分钟后缓解，听诊双肺哮鸣音基本消失。
患儿呼吸逐渐恢复，无躁动哭闹，潮气量和呼吸频率满意的情况下拔出气管导管，此时发现拔出的气管导管末端有一块较大的黄色浓痰栓，堵塞导管管腔达80%，侧孔通畅。麻醉医生恍然大悟，痰栓解释了术中全程气道压偏高和两次一过性气道压明显升高又自行缓解的原因。
手术室内观察15分钟，患儿安静无不适，完全清醒后送回病房，交代家属术后注意事项。第二天早晨术后访视患儿，无疼痛，无恶心呕吐，鼻咽部通气明显改善。
分析与总结：
患儿术前6天有发热、鼻塞、偶咳，咳嗽后有痰自行咽下，门诊治疗后热退，但仍有鼻塞、偶咳、咳嗽后有痰。术前和诱导时均未使用抗胆碱药物，我们猜测患儿主气道内本身就有尚未咳出的痰液，插管时导管推动气管内痰液聚集于导管末端形成痰栓，这就解释了患儿插管后机控通气立即显示气道压略有升高的原因。机械通气后，更多的痰液形成和聚集于导管末端，于是术中气道压逐渐升高达24cmH2O，侧孔和剩余部分的主管腔通畅维持了患儿术中除了气道压稍高外，潮气量没有受到明显影响的原因。术中和手术结束后两次的一过性的气道压明显升高则可能是手术医生操作使导管末端痰栓突然移动造成完全堵塞，仅留下侧孔的通气，麻醉机的正压通气及时把痰栓推开，使通气恢复。
小儿腺样体扁桃体术后口咽腔和气管导管内的吸引非常重要。虽然术毕我们进行了积极的气管导管内吸引，但没有吸出任何分泌物，是否就代表气管内一定没有分泌物？也可能是吸痰管没有抵达导管末端？硅胶材质的吸痰管质地柔软，适合经口、经鼻吸引，但用于小儿的硅胶吸痰管更细、更软，加上小儿气管导管管腔狭小，更不容易置入到导管末端。如何提高小儿气管导管内的吸痰有效性？硅塑材料的吸痰管质地更坚硬些，是否更适合小儿气管内吸痰？这些都是我们后续临床工作中需要提升和改进的地方。
小儿腺样体扁桃体手术有较高的围术期气道并发症风险。该患儿吸痰后几分钟肺部听诊闻及两肺哮鸣音，发生了支气管痉挛。患儿近期有偶咳、咳痰、鼻塞等上感症状，气道处于高反应性状态，发生支气管痉挛可能与浅麻醉下的吸痰有关，但不排除吸痰过程中咽喉部冲洗液有少量流入气道刺激气管、支气管或者吸痰过程中气管导管被戳进，刺激隆突导致支气管痉挛。对于这类气道高反应性的患儿，外科医生的咽喉部冲洗和麻醉医生的口咽腔、气道内吸痰都应该在深麻醉状态下进行，操作结束后再停麻醉药物更适合。吸引分泌物时先彻底吸引口咽腔内，再换管行气管导管内吸引，或许有利于防止导管内吸引过程中由于气管导管的牵拉而使口咽部清亮冲洗液流入气道的可能。
小儿腺扁手术如何提高气道管理的安全性？
充分的术前评估十分重要，重点确定有无上呼吸道感染、哮喘、出血性疾病。评估是否合并潜在的遗传学或解剖学异常如唐氏综合征、脑瘫、颅面畸形等，对于长期腺样体、扁桃体肥大患儿，可能有腺样体面容改变，加上扁桃体肥大致咽腔狭窄，这些都是困难气道高危人群，应进行充分的气道评估，并做好困难气道的麻醉准备。罹患腺样体扁桃体肥大的患儿可能合并慢性鼻炎、鼻窦炎、中耳炎，伴随长期反复的感染致发热、咳嗽、咳痰、流鼻涕等鼻后滴漏综合征症状。对于这类术前有气道高反应性的患儿应做好术前准备：
1、控制感染。术前充分控制感染可显著降低气道高反应性、降低术中支气管痉挛和呼吸系统围术期并发症的发生。有急性上呼吸道感染应症状好转后至少2-4周才能手术。长期有上感症状、鼻窦炎致鼻腔分泌物很多的患儿，术前应在病房内行鼻腔清洗，清理出鼻咽腔分泌物，雾化吸入，消炎化痰改善气道症状2、有哮喘病史的患儿，哮喘急性期应暂停手术。长期药物控制的患儿应于手术当天早晨继续服用或吸入，解除支气管痉挛，诱导时适量应用糖皮质激素。3、消除患儿紧张和焦虑的情绪。尽量在病房有家长陪同下置入留置针，必要时利多卡因乳液涂抹于打针处，尽可能减轻患儿打针的疼痛感，避免入室后打针患儿哭闹、紧张诱发支气管痉挛和口咽分泌物增多。
麻醉前选择合适的麻醉药物，有气道高反应性的患儿，尽量选用没有组胺释放的麻醉药。确保各类抢救药能随时取用，有困难气道可能的患儿做好充分的插管准备。在家长陪同下静脉诱导使患儿入睡后再推入手术间，避免患儿因分离焦虑哭闹、紧张致口咽分泌物增多。术前合理使用抗胆碱药物，有明显痰液患儿术前避免使用抗胆碱药物，以免痰液粘稠导致痰栓形成，反而不利于痰液咳出。麻醉诱导深度应足够，避免浅麻醉插管诱发支气管痉挛。导管置入深度应较正常深度多1-2cm，妥善固定气管导管，防止术者牵拉、摆动体位造成导管脱管、移位，注意使用带套囊加强型导管，套囊应稍充气，防止血液、冲洗液等分泌物流入气道内。气管插管前、后和导管拔管前、后以及术中有任何可疑呼吸道问题时都要行双肺听诊，对患儿呼吸道通畅情况做到心中有数。术中严密观察气道压、潮气量和呼末二氧化碳波形变化。一旦发现有气道压、潮气量、呼末二氧化碳波形变化，应积极寻找原因，排查有无分泌物误吸，支气管痉挛，开口器压闭气管导管，调整体位时导管移位，麻醉机故障，呼吸回路堵塞等。放置开口器和手术刺激敏感的咽喉部，应激反应强烈，手术全程应保持足够的麻醉深度。
小儿腺样体扁桃体手术，围术期发生喉痉挛、支气管痉挛等气道并发症风险高，苏醒期间，注意合理把握拔管时机，可选择深麻醉下拔管或清醒拔管。但应确保术后在深麻醉下清理气管内和口咽部分泌物，吸引咽腔时注意操作轻柔，避免引起手术部位出血。重度OSA患儿或困难气道患儿，应清醒下拔管。术中止血欠佳或分泌物较多患儿，可选择清醒侧卧位下拔管，拔管后使患儿侧卧位，以防止血液和分泌物流入咽喉部。避免浅麻醉下拔管患儿躁动，发生创面出血、喉痉挛、支气管痉挛等风险。合理的术后镇痛和预防恶心呕吐，能避免患儿拔管期间和术后的躁动，但应避免大剂量长效阿片类药物的使用，尤其OSA患儿。
小儿麻醉术中变幻莫测，更需要麻醉医生关注细节，不放过任何一个可疑之处，于细微处见知著，防微杜渐才能避免更大的失误发生。
参考文献：
1、儿童麻醉评估与围手术期风险预测中国专家共识（2024版）2、Murto KT, Zalan J, Vaccani J-P. Paediatric adenotonsillectomy, part 2:considerations for anaesthesia. BJA Educ 2020;20:184e923、Murto KT, Zalan J, Vaccani J-P. Paediatric adenotonsillectomy, part 1: surgical perspectives relevant to the anaesthetist. BJA Educ 2020;20:184e92
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双侧中下鼻甲肥大，鼻甲黏膜苍白，水肿，鼻道内可见脓涕，未见新生物。双扁桃体Ⅱ°肿大，咽后壁有明显分泌物。
术前有提示的
从术后结果来看，术前应该注意点
这钢丝管是几号的 这种情况以前遇见过，4.5号管以下的有上呼吸道感染的容易堵，5号及以上的管腔没见过堵管的，所以对此类扁腺手术是一个极大的危险因素，尽可能插粗的管，注意气道压的变化，所有的预兆都是有原因的，及时发现及时处理是麻醉医生价值的体现，同仁们共勉 小儿腺扁手术因为存在腺样体扁桃体的感染、小儿哭闹等原因，可能出现气道分泌物增多，导致气道压升高的情况，建议气管插管后常规听诊双肺，判断人工气道内是否存在痰可以听螺纹管内有无痰鸣音。术中气道压变化可能与手术医生操作相关，如开口器压迫气管导管（松开口器即可解除），也有可能是分泌物堵塞气管导管，此时由于手术铺单等原因无法肺部听诊，可以进行螺纹管听音，气道通畅的时候呼吸音清，有分泌物时会出现痰鸣，手摸螺纹管出现震颤感，此时就要进行气道内吸引了
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