本帖最后由 糖糖不次糖 于 2025-2-23 19:31 编辑
何建流 龙廷辉 百色市妇幼保健院 陈媛珍 深圳市儿童医院 病例特点：
患儿，男，4岁，17kg，因“慢性扁桃体炎，腺样体肥大”入院。1年前出现夜间睡眠打鼾、张口呼吸，有憋醒及呼吸暂停，伴咽痛、发热、鼻塞、流涕、鼻痒等不适，期间反复发作。6天前上述症状再发，伴有咳嗽后有痰自行吞咽，曾在百色市人民医院门诊保守治疗，除发热外其他症状无明显缓解。
体格检查：双侧中下鼻甲肥大，鼻甲黏膜苍白，水肿，鼻道内可见脓涕，未见新生物。双扁桃体Ⅱ°肿大，咽后壁有明显分泌物。
辅助检查：鼻咽部CT提示：1、腺样体肥大2、考虑两侧上颌窦炎症，两侧下鼻甲黏膜增厚3、两侧扁桃体增大。血常规、凝血功能、肝肾功能、输血前四项、胸片、心电图均未见明确异常。
术前诊断：1.慢性扁桃体炎2.腺样体肥大 3.变应性鼻炎4.双侧上颌窦炎
拟定于2024-10-18日气管插管全麻下行手术：1.双侧扁桃体切除术 2.内镜下腺样体等离子消融术。
麻醉经过：
患儿2024-10-18，8:45由巡回护士、手术医生、麻醉医生共同接入手术室，连接监护仪，生命体征平稳。三方核查后吸氧，依次静注：丙泊酚50mg +利多卡因10mg、地塞米松2mg、昂丹司琼1.6mg、罗库溴铵10mg、芬太尼45ug后辅助呼吸。普通喉镜下置入4.5号钢丝加强型气管导管，接麻醉机手控通气，听诊两肺呼吸音对称，呼吸音清，胶布固定于15cm深度，接麻醉机机控通气，调节潮气量150ml、呼吸频率20次/分，观察气道压18-20cmH2O，稍偏高，听诊双肺呼吸音清晰对称，排除单肺通气可能，考虑麻醉深度不够，静脉推注丙泊酚20mg、瑞芬太尼15ug加深麻醉，气道压无明显变化，未进一步行气道吸引。连接麻醉维持药物丙泊酚10mg/kg/h和瑞芬太尼0.2ug/kg/min。
手术医生消毒铺巾开始手术，开口器放置过程中气道压无变化，呼吸、循环平稳无波动。插管后15分钟左右气道压缓慢升高至24cmH2O，麻醉医生考虑到手术单已覆盖，气道压还能接受，未进一步排查处理。手术继续进行，随后术中出现一过性气道压升高达32cmH2O，潮气量降至110ml左右，呼末二氧化碳、脉搏血氧饱和度、心率、血压无变化，麻醉医生即刻发现，准备处理时气道压又自行恢复到24cmH2O，当时考虑可能是外科医生术中操作致导管扭折并迅速恢复引起，没有进一步排查原因。
手术时间30分钟，手术结束停麻醉药物，外科医生行口咽部冲洗、吸引，冲洗完毕取出开口器准备掀单时麻醉机报警显示气道压32cmH2O，潮气量约7~8ml/kg，呼末二氧化碳呈“鲨鱼鳍”样改变，考虑气道梗阻，叮嘱外科医生迅速移除台上手术单和器械，同时麻醉医生立即进行纯氧手控通气，手控通气发现APL阀设置到40cmH2O，潮气量也只能进入15毫升左右，手控通气约半分钟后掀单准备查看气管导管时发现潮气量恢复正常，改机控通气气道压24cmH2O，潮气量能达到设置的容量，气道压和潮气量与术中一致。查看气管导管深度同前，导管没有打折、脱落。
口咽部见较多清亮冲洗液，立即进行口咽部吸引，随后换吸痰管行气管导管内吸引，未吸引出任何分泌物，吸引后立即听诊肺部无异常呼吸音。危急情况处理期间生命体征平稳，无心率、血压、脉搏血氧饱和度的变化。等待患儿苏醒过程中，发现气道压在原24cmH2O基础上升高至28cmH2O，再次听诊肺部发现满肺哮鸣音，立即沙丁胺醇气雾剂3揿于气管导管内，并手控纯氧通气使其快速分布于肺内，共3次沙丁胺醇气雾剂处理，同时缓慢静注氨茶碱30mg+5%葡萄糖注射液14毫升，处理约15分钟后缓解，听诊双肺哮鸣音基本消失。
患儿呼吸逐渐恢复，无躁动哭闹，潮气量和呼吸频率满意的情况下拔出气管导管，此时发现拔出的气管导管末端有一块较大的黄色浓痰栓，堵塞导管管腔达80%，侧孔通畅。麻醉医生恍然大悟，痰栓解释了术中全程气道压偏高和两次一过性气道压明显升高又自行缓解的原因。
手术室内观察15分钟，患儿安静无不适，完全清醒后送回病房，交代家属术后注意事项。第二天早晨术后访视患儿，无疼痛，无恶心呕吐，鼻咽部通气明显改善。 | 
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发表于 2025-2-23 19:24:11
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