全麻术中突发肺栓塞的排查与急救（2025版）
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2025-3-11 23:34 编辑全麻术中突发肺栓塞的排查与急救（2025版）
全麻术中突发肺栓塞（Pulmonary Embolism PE）是麻醉科最严重的危机事件之一，为了帮助大家提高术中突发肺栓塞的抢救水平，新青年团队组织力量参考麻醉学权威教材和最新多学科指南，使用新青年麻醉AI辅助制作该流程，供各级医院同行参考！
急性肺栓塞示意图
01、术中肺栓塞高危人群和风险因素
分类高危因素
一、患者自身因素
1. 基础疾病- 既往肺栓塞或深静脉血栓形成（DVT）病史（单侧下肢深静脉触痛、肿胀）- 恶性肿瘤：转移性肿瘤、胰腺癌、卵巢癌、胶质母细胞瘤 + 顺铂/来那度胺方案- 遗传性易栓症：抗凝血酶缺乏、蛋白C/S缺陷（中国人主要类型）- 肥胖或代谢综合征：BMI≥30 kg/m²
2. 生理状态- 高龄：≥65岁风险显著增加- 制动状态：住院或术后制动≥72小时
- 妊娠/产后：合并子痫前期、羊水栓塞史或剖宫产术后
3. 近期事件- 重大创伤：骨盆/下肢骨折、脊髓损伤- 中心静脉置管：股静脉置管
二、手术相关因素
1. 手术类型- 骨科手术：髋、膝关节置换术（未预防时PE风险30%-50%）- 肿瘤手术：腹腔、盆腔恶性肿瘤切除术（术中瘤栓脱落风险）
- 多发创伤手术：复合伤或大血管损伤
- 神经外科手术：后颅窝或脊柱手术（俯卧位＞3小时）
2. 手术操作- 止血带使用：下肢手术＞1小时- 骨水泥应用：骨髓腔内压骤升致脂肪/血栓入血- 血管腔内操作：动脉瘤或肿瘤血管内介入治疗
3. 手术时长- 手术时间＞3小时（手术时间延长增加PE风险）
02、术中肺栓塞预警征象
1. 呼吸监测● SpO₂骤降：排除探头干扰后下降＞10%或绝对值＜90%● PETCO₂断崖式下降：较基线下降≥5mmHg或相对下降≥20%● PETCO₂与PaCO₂差值≥15mmHg● 气道压升高（排除气道痉挛/分泌物潴留）
2. 循环监测● 顽固性低血压：MAP＜65mmHg持续＞5min● CVP急剧升高：较基线升高＞50%● 脉压差＜20mmHg（特异性右心衰竭指标）● 超声提示右心负荷增高：右心（RV）/左心（LV）直径比＞0.6（TEE）、室间隔矛盾运动
3. 心电图动态变化● S1Q3T3模式：I导联S波加深（≥1.5mm）+ III导联Q波≥1.5mm伴T波倒置● aVR导联ST段抬高 ≥ 1mm● 非特异性改变：窦性心动过速（HR＞100bpm）
03、快速排查流程
Step 1：即时鉴别（ABCDEF法则）● A（Airway）：关注急性气道风险、确认气管导管位置、气道压变化● B（Breathing）：排除气胸、支气管痉挛、呼吸回路故障● C（Circulation）：右心功能评估（CVP急剧升高、顽固性低血压、脉压差＜20mmHg），排除：急性心包填塞、过敏性休克、急性冠脉综合征● D（Drugs）：核查术前抗凝管理、促血栓药物应用、血管活性药物误用等● E（Equipment）：排除监护仪故障（如误判SpO₂下降）、呼吸机参数设置不当（如过高PEEP）等● F（Focused ultrasound）：快速完成心脏超声（TEE/ TTE）系统评估
Step 2：床旁超声重点（POCUS）
检查部位关键征象相关说明
心脏（TEE/ TTE）- 主肺动脉内血栓（TEE敏感）- RV/ LV直径比＞1（TTE）或＞0.6（TEE）- 室间隔矛盾运动（D字征）- McConnell征：右室游离壁运动减弱而心尖部保留- 优先食道超声（TEE）检查，可持续监测循环功能且不干扰抢救- 严重低氧注意排查卵圆孔未闭（可能右向左分流）
下肢静脉股静脉/腘静脉可压缩性消失（DVT证据）DVT阳性可以为肺栓塞诊断提供重要线索，但DVT阴性不能排除PE
Step 3：实验室快速检测● 血气分析：PaO₂/FiO₂＜300+肺泡-动脉氧分压差（A-a梯度）＞30mmHg● D-二聚体阈值（排除诊断）：年龄×10μg/L（＞50岁）● 乳酸：＞2mmol/L提示组织低灌注
Step 4：确诊检查 ：CT肺动脉造影（CTPA） ：● 金标准（敏感度95%，特异度97%）● 术中床旁可行性：需中断手术，仅限生命体征相对稳定者
经食管超声心动图（TEE） ：● 直接显示主肺动脉/左右肺动脉近端血栓（敏感度92%）● 可替代CTPA用于循环崩溃患者诊断
04、多学科急救处理（分层策略）
1. 循环崩溃型（高危PE）● 目标：维持冠状动脉灌注（MAP≥65mmHg）
药物联用方案：去甲肾上腺素：0.05-0.3μg/kg/min，根据MAP滴定至目标值 + 多巴酚丁胺：5-20μg/kg/min± 肾上腺素：0.02-0.1μg/kg/min（严重右心功能障碍加用）± 血管加压素：0.03U/min（顽固性低血压加用）
溶栓指征：● 收缩压＜90mmHg持续15min● 乳酸≥4mmol/L● 无活动性出血/颅内病变（溶栓禁忌症）
溶栓方案：● 肝素预处理60U/kg 静注● 阿替普酶（rt-PA）：0.6mg/kg（最大50mg）静推+40mg/2h泵注（标准剂量）● 减量方案：50mg/2h（体重＜60kg或出血高风险）● 尿激酶：200万-400万IU，静脉输注（尿激酶为备选方案，一线溶栓药物首选阿替普酶）
VA-ECMO启动标准：心脏骤停（PE-CPR）、乳酸＞4mmol/L进行性升高、右心收缩功能进行性恶化（TAPSE＜16mm）
2. 代偿型（中危PE）● 目标：稳定右心功能，预防恶化● 普通肝素：首剂70U/kg（最大 5000U）静注 → 15U/kg/h维持（APTT 50-70s）● 右心保护：限制性补液（CVP 8-12mmHg）、吸入NO/伊洛前列素（降低PVR）
3. 外科/导管取栓指征：● 溶栓禁忌或失败● 血栓位于肺动脉主干或分叉处且血流动力学不稳定（TEE确认）● 导管取栓/溶栓：可作为药物溶栓和外科取栓之间的补充和桥梁手段，适用于溶栓禁忌或高出血风险，但血流动力学仍不稳定的患者
4. 溶栓治疗前禁忌症排查 ：● 6个月内颅内出血/手术史● 已知脑血管畸形/动脉瘤（需神经外科会诊）● 活动性内脏出血/凝血功能异常（血小板＜100×10/L，INR＞1.7）
5. 溶栓后神经系统功能监测 ：● 每30分钟神经查体（瞳孔对光反射、肢体活动、NIHSS评分）● 术后24小时头颅CT（排除迟发性脑出血）
05、术后管理（结构化路径）
时间窗
措施
0-2h
- 持续监测RV功能（超声）- 每30min测乳酸、启动依诺肝素1mg/kg q12h（非神经外科手术）
2-24h
- 床旁超声评估右心功能、NT-proBNP检测
24-72h
- 下肢肌间静脉超声筛查、易栓症基因检测（年龄＜50岁无诱因PE）
06、多学科协作要点
● 麻醉团队：主导血流动力学管理，术中持续TEE监测● 介入团队：尽快到达手术室，准备导管取栓/溶栓● 外科团队：评估术野出血风险，决策外科取栓● 重症团队：ECMO支持，术后转入ICU
07、核心总结
● 早期识别关键点：PETCO₂骤降+右室扩张（TEE）是术中PE最具特异性的预警信号。● 治疗时间窗：溶栓在6h内实施可最大限度逆转右心衰竭（每延迟1h死亡率增加15%）。● 个体化决策：原有COPD/心力衰竭患者对PE耐受性更差，需更积极干预。
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