《NEJM循证》综述 | ICU患者镇静
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2025-5-3 17:58 编辑以下文章来源于NEJM医学前沿 ，作者NEJM医学前沿
重症监护病房（ICU）镇静管理是优化患者结局的关键。近年来这一领域取得了诸多进展。
《新英格兰医学杂志》子刊《NEJM循证》发表综述，回顾了循证镇静实践，聚焦ABCDEF集束化方案。该方案通过疼痛管理、自发觉醒与呼吸试验、镇痛剂和镇静剂选择、谵妄防控、早期活动及家属参与，显著缩短患者住院时间、降低死亡率与谵妄发生率。
摘要
镇静是改善重症监护病房（ICU）患者结局的关键。充分治疗疼痛、尽量减少镇静、预防谵妄以及改善患者互动，以确保早期康复和更快脱离呼吸机，都是ICU患者循证治疗的组成部分。本文回顾了ICU患者镇静，包括使用ABCDEF集束化方案等综合措施。
引言
2018年《重症监护病房成人患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、缺乏活动和睡眠障碍的临床预防和治疗指南》（PADIS）规定了重症患者最佳治疗的关键要素，并成为标准临床实践。
根据上述指南，应首先使用镇痛剂，然后使用镇静剂，包括通过行为疼痛量表（BPS，面部表情、上肢运动和机械通气顺应性三方面的评分均为1~4分；评分较高表示疼痛较重）或重症监护疼痛观察工具（CPOT，面部表情、肢体运动和肌肉紧张三方面的评分均为0~2分；评分较高表示疼痛较重）对疼痛进行常规评估。
对于需要镇静剂的机械通气患者，临床医师应使用丙泊酚或右美托咪定等非苯二氮䓬类药物进行轻度镇静。应使用ICU患者意识错乱评估方法（CAM-ICU）或重症监护患者谵妄筛查清单（ICDSC）定期评估患者谵妄情况。
尽管是基于低质量证据的有条件建议，但仍应实施多元集束化方案。文献中报道了多种集束化方案，主要侧重于谵妄预防。ABCDEF集束化方案被广泛应用，包括以下组成部分。
ABCDEF集束化方案
Assessment, prevention, and management of pain
疼痛评估、预防和治疗
Both spontaneous awakening trials (SATs) and spontaneous breathing trials (SBTs)
自发觉醒试验（SAT）和自发呼吸试验（SBT）
Choice of analgesia and sedation
镇痛剂和镇静剂选择
Delirium assessment, prevention, and management
谵妄评估、预防和治疗
Early mobility and exercise
早期活动和运动
Family engagement and empowerment
家属参与和赋权
自2018年PADIS指南和ABCDEF集束化方案发布以来，多项研究表明，实施集束化方案可对临床结局产生积极影响，例如缩短ICU停留时长并降低死亡率，以及减少相关的净医疗成本。此外，在评估集束化方案依从性的研究中，即使小幅改进也可减少谵妄、增加无昏迷天数以及提高院内生存率。本综述的重点是强调循证镇静（包括使用上述多元集束化方案）对ICU患者结局的重要性。我们将回顾ABCDEF集束化方案的组成部分，并重点介绍自2018年PADIS指南发布以来发表的文献。
疼痛评估、预防和治疗
2018年PADIS指南建议根据基于规范的评估和治疗计划，使用镇痛镇静方案（优先镇痛或单纯镇痛策略可确保在输注对疼痛没有治疗作用的镇静剂之前，首先治疗疼痛）。在对指南进行的汇总分析中，基于规范的镇痛镇静方案缩短了机械通气时间和ICU停留时长，并减少了镇静剂总需求量和患者报告的疼痛强度。最近的NONSEDA试验比较了单纯镇痛方案和轻度镇静策略，但发现两组之间对死亡率没有显著影响。尽管阿片类药物仍是治疗疼痛的主要药物，但2018年指南建议采用多模式药物疗法，尽量减少阿片类药物应用。指南发布时，尚缺乏有关阿片类药物最佳选择的数据。
即使有越来越多的文献旨在确定最佳镇痛药物，但目前尚无充分证据指定一线药物，而且有关辅助镇痛的数据质量仍然较低。临床医师应继续根据临床判断、药物特性和患者特征制定镇痛镇静计划，并通过有效评估工具进行药物调整。有必要开展更多研究，以确定镇痛剂的选择是否会影响近期和远期结局，并确定最佳多模式镇痛策略。
自发觉醒试验和自发呼吸试验
SAT和SBT已被证明可缩短机械通气时间和住院时长。对于符合安全筛查标准的机械通气患者，应每日进行SAT和SBT。对于未通过SAT或SBT的患者，应以之前剂量的一半继续镇静，并重新调整以达到轻度镇静。尽管每日中断镇静已成为机械通气患者的标准方案，但在实施方面仍存在障碍。鉴于每日实施觉醒试验和呼吸试验的益处，镇静方案的重点应该是尽量减少对实施上述试验产生负面影响的因素。
镇痛剂和镇静剂选择
选择镇痛剂和镇静剂的第一步是设定目标镇静深度。在PADIS指南的一项汇总分析中，轻度镇静策略与较早拔管和较低气管切开率相关。虽然大多数患者的目标应该是轻度镇静，但对于正在接受神经肌肉阻滞剂、存在人机不同步，或者正在接受癫痫持续状态和难治性颅内高压治疗的患者，应用深度镇静可能合适。
尽管有证据支持使用轻度镇静，但临床医师可能会发现需要通过深度镇静控制呼吸动力，并最大限度降低因人机不同步导致呼吸机相关性肺损伤的可能性。关于该方法的证据目前不统一。Dzierba及其同事最近证明，镇静深度与任何评估时间点的呼吸动力都不相关，这突出表明了在镇静之外有影响呼吸动力的多种因素。作为增加镇静深度的替代方法，研究人员评估了调整呼吸机设置所产生的影响，即在可行的情况下增加吸气时间或改用压力支持通气，从而降低呼吸堆叠不同步指数（breath-stacking asynchrony index）。基于这些数据，最近一篇综述建议在ABCDEF集束化方案中添加“R——控制呼吸动力”，目的是强调在使用深度镇静和神经肌肉阻断剂之前，应先调整呼吸机设置，以避免与深度镇静相关的不良结局。
临床医师选定目标镇静深度之后，应权衡镇痛剂和镇静剂的风险和益处，并根据药物和患者参数选择合适药物（表1）。PADIS指南建议将非苯二氮䓬类药物（丙泊酚或右美托咪定）作为疼痛治疗后的一线用药。关于首选的非苯二氮䓬类药物，指南尚未达成共识。临床医师在丙泊酚和右美托咪定之间做出选择时，应评估目标镇静深度和潜在不良反应。
表1. 镇痛剂和镇静剂的主要特征
* AV表示房室，CYP1A2表示细胞色素P450 1A2，CYP2A6表示细胞色素P450 2A6，CYP2B6表示细胞色素P450 2B6，CYP2C19表示细胞色素P450 2C19，CYP2E1表示细胞色素P450 2E1，CYP3A4表示细胞色素P450 3A4，EKG表示心电图，ICU表示重症监护病房，M3G表示吗啡-3-葡萄糖醛酸，M6G表示吗啡-6-葡萄糖醛酸，NAPQI表示N-乙酰对苯醌亚胺，SA表示窦房，MEGX表示单乙基甘氨酸二甲苯胺；GX表示甘氨酸二甲苯胺，HM6G表示氢吗啡酮-6-葡萄糖醛酸。
谵妄评估、预防和治疗
镇静剂的选择会影响ICU患者发生谵妄的风险。应避免使用苯二氮䓬类药物，改用其他药物。ABCDEF等多元集束化方案可降低谵妄发生率。除镇静剂的选择和多元集束化方案的应用外，研究人员还应评估镇痛剂选择、RASS（Richmond躁动-镇静量表）评分变化、镇静剂给药方法和辅助用药等其他因素对谵妄预防和治疗的影响。
ANALGESIC试验的二次分析评估了接受芬太尼与吗啡镇痛镇静的患者的谵妄发生率。虽然芬太尼组的谵妄发生率高于吗啡组，但该估计值的95%置信区间较宽，且包含零。有趣的是，阿片类药物累积剂量与抗精神病药用药呈线性关系，这提示阿片类药物累积剂量越高，谵妄可能性越大。
Ritchie及其同事进行了一项回顾性观察性研究，结果表明出现谵妄的机械通气患者的RASS评分变化系数显著高于未出现谵妄的患者。两组患者的平均RASS评分以及阿片类药物和镇静剂的日总用量没有差异。尽管仍需开展更多研究，但该研究的结果可能提示，比较稳定的镇静水平可能降低谵妄发生率。
研究人员评估了抗精神病药和右美托咪定等其他药物在治疗和预防谵妄方面的作用。在MIND USA和AID ICU试验中，对谵妄患者使用抗精神病药并未影响谵妄病程或90天内的出院后生存天数。对手术患者在夜间使用右美托咪定的效果良好，一些研究显示谵妄发生率有所下降。
尽管镇静剂的选择和多元集束化方案的应用在预防谵妄方面发挥着重要作用，但镇痛剂选择、RASS变化以及持续输注镇静剂和阿片类药物等其他因素也可能影响谵妄结局。要证实这些潜在关系，需要在这一领域开展更多研究。
早期活动和运动
最初的早期活动和运动研究结果表明，患者出院时的功能状态改善，住院时长和ICU停留时长缩短，ICU内谵妄天数减少，脱离呼吸机天数增加，再次入院或死亡几率降低。研究人员在机械通气患者中成功、安全地实施了早期活动方案。将机械通气患者纳入这些方案的一个关键点是使用轻度镇静，使患者能够听从指令。
最近一些评估早期活动所产生影响的试验未能证实类似的良好结局。一项针对机械通气患者的试验发现，早期活动组和标准治疗组在180天内的出院后生存天数没有差异。该试验有很多优点，包括采用前瞻性随机设计比较个体化活动方案和标准治疗方案。作者指出，该试验的局限性之一是，为了促进早期活动，镇静程度降到最低，但并未提供有关降低镇静策略的具体细节。
Kho及其同事对机械通气患者进行了一项随机对照试验，目的是比较床上脚踏车运动联合常规物理疗法和单纯常规物理疗法。患者离开ICU之后3天，两组的身体功能测试评分没有差异。
影响患者参与早期活动的障碍有很多。医疗机构层面的障碍可能包括人员短缺、缺乏合适设备以及物理和作业疗法资源有限。Kamdar及其同事对一项前瞻性观察性研究进行了二次分析，研究了患者层面的障碍对其参与日常物理治疗的影响。他们发现，输注镇静剂和推注阿片类药物与参与物理治疗之间呈负相关。研究证实，限制镇静剂用量可提高患者对早期活动和运动的参与度。
家属参与和赋权
ABCDEF集束化方案中的“F”部分是为了确保将家属参与和赋权纳入ICU患者综合治疗方案。如果患者或家属参与每日查房或召开家庭会议，则认为其依从此部分。
关于机械通气患者家属参与度和对镇静方法的观点，目前证据有限。Prime及其同事开展了一项前瞻性观察性研究，该研究访问了16名清醒的机械通气患者及其家属，以更好地了解他们在轻度镇静期间的体验。50%的患者同意或非常同意“他们更愿意保持清醒”，患者和家属之间的平均评分没有显著差异。除患者和家属的偏好外，使用轻度镇静还可能在ICU幸存者是否发生创伤后应激障碍方面，对其产生额外长期益处。
家属也可能在评估重症患者疼痛方面发挥重要作用。Puntillo及其同事对非昏迷的重症患者疼痛评分的一致性进行了前瞻性观察性研究。在疼痛强度评分方面，患者和家属的一致性最高，其次是和医师的一致性及和护士的一致性。
在ICU，家属在优化镇痛和镇静措施方面可以发挥至关重要的作用。家属的陪伴有助于患者耐受轻度镇静，家属还可以协助医师对机械通气患者或无法交流的患者进行疼痛评估和治疗。研究人员评估了家属患重症监护后综合征（post-intensive care syndrome）的危险因素，结果表明，与患者、家属和医务人员相关的各种因素都可能导致重症监护后综合征的发生。让家属参与镇痛和镇静决策可能有助于减轻一些与医务人员相关的因素，如沟通和对治疗的看法。未来的研究需要更好地了解如何优化现有的镇静和疼痛评分工具，从而纳入家属的反馈和参与。
结论
镇静措施与ICU患者结局密切相关。应针对所有重症患者推广循证策略（如基于规范的镇痛镇静措施和尽量减少镇静，以促进ICU集束化方案的协调），因为呼吸机集束化方案依从性即使只有小幅改进，也可改善患者结局（包括机械通气持续时间、ICU停留时长、无谵妄和无昏迷天数以及住院生存率）。医院应对集束化方案依从性进行评估，并制定持续改进流程的策略，尤其是与镇痛和镇静集束化方案相关的策略。
参考文献Northam KA and Phillips KM. Sedation in the ICU. NEJM Evid 2024;3:EVIDra2300347.
版权信息
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