《NEJM循证》综述 | ICU患者镇静

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以下文章来源于NEJM医学前沿 ，作者NEJM医学前沿

重症监护病房（ICU）镇静管理是优化患者结局的关键。近年来这一领域取得了诸多进展。

《新英格兰医学杂志》子刊《NEJM循证》发表综述，回顾了循证镇静实践，聚焦ABCDEF集束化方案。该方案通过疼痛管理、自发觉醒与呼吸试验、镇痛剂和镇静剂选择、谵妄防控、早期活动及家属参与，显著缩短患者住院时间、降低死亡率与谵妄发生率。

摘要

镇静是改善重症监护病房（ICU）患者结局的关键。充分治疗疼痛、尽量减少镇静、预防谵妄以及改善患者互动，以确保早期康复和更快脱离呼吸机，都是ICU患者循证治疗的组成部分。本文回顾了ICU患者镇静，包括使用ABCDEF集束化方案等综合措施。

引言

2018年《重症监护病房成人患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、缺乏活动和睡眠障碍的临床预防和治疗指南》（PADIS）规定了重症患者最佳治疗的关键要素，并成为标准临床实践。

根据上述指南，应首先使用镇痛剂，然后使用镇静剂，包括通过行为疼痛量表（BPS，面部表情、上肢运动和机械通气顺应性三方面的评分均为1~4分；评分较高表示疼痛较重）或重症监护疼痛观察工具（CPOT，面部表情、肢体运动和肌肉紧张三方面的评分均为0~2分；评分较高表示疼痛较重）对疼痛进行常规评估。

对于需要镇静剂的机械通气患者，临床医师应使用丙泊酚或右美托咪定等非苯二氮䓬类药物进行轻度镇静。应使用ICU患者意识错乱评估方法（CAM-ICU）或重症监护患者谵妄筛查清单（ICDSC）定期评估患者谵妄情况。

尽管是基于低质量证据的有条件建议，但仍应实施多元集束化方案。文献中报道了多种集束化方案，主要侧重于谵妄预防。ABCDEF集束化方案被广泛应用，包括以下组成部分。

ABCDEF集束化方案

Assessment, prevention, and   management of pain 疼痛评估、预防和治疗 Both spontaneous awakening trials   (SATs) and spontaneous breathing trials (SBTs) 自发觉醒试验（SAT）和自发呼吸试验（SBT） Choice of analgesia and sedation 镇痛剂和镇静剂选择 Delirium assessment, prevention, and   management 谵妄评估、预防和治疗 Early mobility and exercise 早期活动和运动 Family engagement and empowerment 家属参与和赋权

自2018年PADIS指南和ABCDEF集束化方案发布以来，多项研究表明，实施集束化方案可对临床结局产生积极影响，例如缩短ICU停留时长并降低死亡率，以及减少相关的净医疗成本。此外，在评估集束化方案依从性的研究中，即使小幅改进也可减少谵妄、增加无昏迷天数以及提高院内生存率。本综述的重点是强调循证镇静（包括使用上述多元集束化方案）对ICU患者结局的重要性。我们将回顾ABCDEF集束化方案的组成部分，并重点介绍自2018年PADIS指南发布以来发表的文献。

疼痛评估、预防和治疗

2018年PADIS指南建议根据基于规范的评估和治疗计划，使用镇痛镇静方案（优先镇痛或单纯镇痛策略可确保在输注对疼痛没有治疗作用的镇静剂之前，首先治疗疼痛）。在对指南进行的汇总分析中，基于规范的镇痛镇静方案缩短了机械通气时间和ICU停留时长，并减少了镇静剂总需求量和患者报告的疼痛强度。最近的NONSEDA试验比较了单纯镇痛方案和轻度镇静策略，但发现两组之间对死亡率没有显著影响。尽管阿片类药物仍是治疗疼痛的主要药物，但2018年指南建议采用多模式药物疗法，尽量减少阿片类药物应用。指南发布时，尚缺乏有关阿片类药物最佳选择的数据。

即使有越来越多的文献旨在确定最佳镇痛药物，但目前尚无充分证据指定一线药物，而且有关辅助镇痛的数据质量仍然较低。临床医师应继续根据临床判断、药物特性和患者特征制定镇痛镇静计划，并通过有效评估工具进行药物调整。有必要开展更多研究，以确定镇痛剂的选择是否会影响近期和远期结局，并确定最佳多模式镇痛策略。

自发觉醒试验和自发呼吸试验

SAT和SBT已被证明可缩短机械通气时间和住院时长。对于符合安全筛查标准的机械通气患者，应每日进行SAT和SBT。对于未通过SAT或SBT的患者，应以之前剂量的一半继续镇静，并重新调整以达到轻度镇静。尽管每日中断镇静已成为机械通气患者的标准方案，但在实施方面仍存在障碍。鉴于每日实施觉醒试验和呼吸试验的益处，镇静方案的重点应该是尽量减少对实施上述试验产生负面影响的因素。

镇痛剂和镇静剂选择

选择镇痛剂和镇静剂的第一步是设定目标镇静深度。在PADIS指南的一项汇总分析中，轻度镇静策略与较早拔管和较低气管切开率相关。虽然大多数患者的目标应该是轻度镇静，但对于正在接受神经肌肉阻滞剂、存在人机不同步，或者正在接受癫痫持续状态和难治性颅内高压治疗的患者，应用深度镇静可能合适。

尽管有证据支持使用轻度镇静，但临床医师可能会发现需要通过深度镇静控制呼吸动力，并最大限度降低因人机不同步导致呼吸机相关性肺损伤的可能性。关于该方法的证据目前不统一。Dzierba及其同事最近证明，镇静深度与任何评估时间点的呼吸动力都不相关，这突出表明了在镇静之外有影响呼吸动力的多种因素。作为增加镇静深度的替代方法，研究人员评估了调整呼吸机设置所产生的影响，即在可行的情况下增加吸气时间或改用压力支持通气，从而降低呼吸堆叠不同步指数（breath-stacking asynchrony index）。基于这些数据，最近一篇综述建议在ABCDEF集束化方案中添加“R——控制呼吸动力”，目的是强调在使用深度镇静和神经肌肉阻断剂之前，应先调整呼吸机设置，以避免与深度镇静相关的不良结局。

临床医师选定目标镇静深度之后，应权衡镇痛剂和镇静剂的风险和益处，并根据药物和患者参数选择合适药物（表1）。PADIS指南建议将非苯二氮䓬类药物（丙泊酚或右美托咪定）作为疼痛治疗后的一线用药。关于首选的非苯二氮䓬类药物，指南尚未达成共识。临床医师在丙泊酚和右美托咪定之间做出选择时，应评估目标镇静深度和潜在不良反应。

表1. 镇痛剂和镇静剂的主要特征

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