专家共识丨微创心脏手术围手术期管理专家共识(2025版)
引用本文中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉分会. 微创心脏手术围手术期管理专家共识(2025版). 中华麻醉学杂志,2025,45(07)：790-801.DOI:10.3760/cma.j.cn131073-20250423-00703通信作者
[*]韩建阁，天津市胸科医院麻醉科，天津 300222，Email：[email protected]；
[*]敖虎山，中国医学科学院附属阜外医院麻醉科，北京 100037，Email：[email protected]；
[*]缪长虹，复旦大学附属中山医院麻醉科，上海 200032，Email：[email protected]
摘要
不需切开全部胸骨的微创手术已成功应用于大多数类型的心脏外科手术，并取得了不劣于传统手术方式的效果，在整体心脏外科手术中占比逐年升高。微创心脏外科手术需要借助外周体外循环插管、肺隔离等特殊技术来实施，微创切口也影响了手术暴露，这增加了术中器官保护及围手术期管理难度。中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉分会组织相关专家，基于目前证据以及临床实践经验，为微创心脏外科手术的安全实施、优化围手术期管理以及加速患者术后康复的相关措施作出推荐。
前言
微创心脏手术(MICS)是指通过胸壁小切口进行的心脏外科手术，无需切开全部胸骨，手术入路包括侧胸小切口、全胸腔镜辅助、机器人辅助以及胸骨部分切开。随着技术的进步，MICS已成功应用于心脏瓣膜修复术、瓣膜置换术、房室间隔缺损修补术、冠状动脉旁路移植术(CABG)等心脏外科手术，并取得了不劣于传统手术方式的效果。MICS集合了最小化的手术创伤、美容、保留胸廓完整性，以及可早期进行康复活动等优势，有助于加快呼吸功能恢复和身体状况改善，为生活质量快速恢复创造了条件，与目前流行的加速术后康复理念相契合。MICS日渐受到医师与患者的青睐，在心脏外科手术中占比逐年升高。美国胸外科医师协会(STS)成人心脏手术数据库显示，2021年有8 730例患者因退行性二尖瓣关闭不全拟行二尖瓣成形术，其中超过40%的手术是通过侧胸小切口或在机器人辅助下进行的。2020年我国共进行了65 822例心脏瓣膜手术，其中体外循环下微创心脏瓣膜手术为7 638例(11.6%)。2021年微创瓣膜手术例数(10 831例)和占比(14.1%)进一步增加。与传统心脏外科手术相比，MICS需要借助经外周血管通路建立体外循环、肺隔离等特殊技术来实施，微创切口也对手术暴露有较大影响，这增加了麻醉管理及器官保护的难度。为此，中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉分会组织相关专家，基于目前相关证据及临床实践经验，形成了MICS围手术期管理专家共识，供相关专业医护人员参考。
共识的制订过程
本共识制订基于2022年中华医学会发布的《制订/修订临床诊疗指南的指导原则》，由中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉分会发起，并由学会组织领域内相关专家参与制订。本共识专家组共48名专家，其中麻醉学专家44名，麻醉学兼重症医学专家3名，心脏外科学专家1名。临床问题的遴选和确定：通过查阅相关指南、专家共识及临床工作经验，针对MICS围手术期管理相关策略初步拟定了18个临床问题，以在线问卷的形式进行了调研。收集汇总了22名专家的反馈意见，最终遴选出涉及6大方面的10个临床问题。证据的检索：检索数据库包括Medline、Embase、CENTRAL及中国生物医学文献服务系统，检索截止日期为2024年10月。中文检索关键词包括微创心脏手术、外周体外循环、肺隔离、围术期管理、术后加速康复、肺保护通气、单侧肺水肿、快通道心脏麻醉、区域阻滞。英文检索关键词包括minimally invasive cardiac surgery、peripheral cardiopulmonary bypass、lung isolation、perioperative management、enhanced recovery after surgery、lung protective ventilation、unilateral pulmonary edema、fast track cardiac anesthesia、regional anesthesia。对于MICS证据较少的临床问题，也参考了常规心脏手术围手术期管理的指南和专家共识，以及胸科手术的相关研究。
共识推荐意见的形成：本共识使用欧洲心脏协会制定的证据等级和推荐强度分类方法(见表1)，对各个临床问题的相关证据进行系统评价，证据等级分为A、B、C三个级别，并基于证据给出推荐意见，推荐强度分为Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ四个级别。运用德尔菲法，以会议和邮件方式征询参与本共识制订的专家组成员意见，进行2轮匿名投票表决。若条目最终超过80%的同意率，则纳入推荐意见。对于投票通过的意见撰写成文，经专家组审阅并修改后定稿。
MICS的入选标准
微创手术能否成功实施依赖于患者自身条件以及团队经验，并非适用于所有心脏手术，患者安全和手术效果是选择手术方式的基础。Cleveland医学中心基于1 000例机器人辅助下二尖瓣手术患者的回顾性研究显示，并发症发生的最主要原因是患者选择不当。术前进行超声心动图检查和胸部、腹部及盆腔CT扫描严格筛选患者，是降低并发症的关键措施。如超声心动图提示严重的二尖瓣环钙化、合并中度以上主动脉瓣关闭不全等情况，建议进行常规胸骨切开手术。CT扫描可帮助评估股动脉及主动脉是否适合建立外周体外循环，并检查胸腔解剖条件是否适合行MICS。肥胖可能影响手术暴露与外周体外循环的建立，但患者可能从微创手术获益，并不是MICS的绝对禁忌。除诊断病变、判断手术效果、识别心室功能及容量外，术中经食管超声心动图(TEE)在MICS实施过程中发挥重要作用，如患者存在TEE检查禁忌会为MICS的实施带来诸多困难。TEE检查可排除房间隔缺损等解剖异常，并可辅助外周体外循环建立。还可通过TEE检查主动脉瓣反流情况，即使存在轻至中度主动脉瓣反流也会影响顺行灌注停搏液的效果，同时在顺行灌注停搏液时可实时观察主动脉瓣和左心室，判断灌注效果。医疗机构必须配备微创手术器械和设备，整体团队受过专业培训。一项对3 895例MICS的回顾性分析表明，不良事件(如转为正中开胸、再次探查、卒中)的发生率在团队完成250例微创手术后降至10%的正常范围；此外，每年需要进行超过50例手术才能维持大多数外科医生的技能水平。术前应根据病史、体格检查及相关影像学检查结果，评估微创手术路径在解剖和生理上的潜在困难，充分权衡利弊，是保证手术成功的关键步骤，对不适合的患者进行微创手术可导致严重的不良结局。MICS实施的影响因素及对策见表2。
推荐意见1：MICS的成功实施依赖于医疗团队的经验及患者自身解剖和生理条件，选择手术方式前需根据病史、体格检查及影像学检查结果，评估微创手术路径在解剖和生理上的适用性，权衡获益与风险，以降低并发症的发生。(推荐强度：Ⅰ级，证据质量：C级)。推荐意见2：超声心动图检查在MICS实施过程中发挥重要作用，强烈建议术前进行超声心动图评估，麻醉诱导后使用TEE检查进一步监测评估。(推荐强度：Ⅰ级；证据质量：A级)。
术前风险评估与优化
术前评估需要判断患者对手术的耐受能力，并识别可进一步优化的危险因素。欧洲心血管手术危险因素评分Ⅱ以及STS评分系统是目前最常用的预估院内及术后早期死亡和并发症发生率的工具，也同样适用于MICS患者。心脏手术患者中约有10%的糖尿病未被诊断，术前对于糖化血红蛋白(HbA1c)的筛查可体现患者近3个月的血糖变化，帮助发现未诊断的糖尿病。术前HbA1c≤6.5%可减少胸骨深部感染、心脏缺血事件和其他并发症。推荐所有心脏手术患者术前积极控制血糖以使HbA1c<7%。血清白蛋白浓度<40 g/L是心脏手术预后不良的独立危险因素，可导致急性肾损伤风险增高、住院时间延长及医疗费用增加。建议所有患者在接受心脏手术前都接受营养状态评估，并对蛋白质和热量摄入不足进行额外管理。如术前筛查发现缺铁性贫血，建议补充维生素B12、叶酸以及静脉铁剂进行治疗。贫血患者术前使用静脉铁剂和/或促红细胞生成药物可减少术中输血需求。对术前服用双联抗血小板药物治疗的患者，建议进行抗血小板药物效果的实验室检查，并根据结果来确定手术时机。衰弱是指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性临床状态。衰弱前状态和衰弱与术后死亡率和并发症发生率显著相关，且导致住院时间延长和医疗费用增加。术前应使用如基本衰弱工具集或临床衰弱评分等经过验证的工具识别出衰弱患者，而不是通过主观评价。术前康复锻炼有利于改善衰弱患者的预后。吸烟和饮酒与感染、呼吸功能受损、伤口愈合不佳、出血和代谢功能障碍等并发症有关。应强调并督促患者尽可能在术前1个月开始戒烟戒酒。在不进行微生物筛查的情况下，通过在鼻腔内使用莫匹罗星进行金黄色葡萄球菌的去定植，并每天2次使用洗必泰漱口水进行口咽部清洁。在术前晚使用氯己定-酒精湿巾进行皮肤准备或使用含氯己定-酒精的溶液沐浴可减少皮肤细菌数量，均有助于降低术后感染的发生。推荐意见3：术前应对患者进行全面的风险评估，依据术前HbA1c和白蛋白水平以及衰弱状态进行危险分层，积极控制血糖水平、优化营养状况并进行合理的术前康复锻炼，有利于改善患者预后。(推荐强度：Ⅱa级，证据分级：C级)推荐意见4：术前纠正缺铁性贫血以减少输血需求，采取集束化方案预防感染，能够改善患者预后。(推荐强度：Ⅰ级，证据分级：A级)推荐意见5：术前戒烟戒酒4周有助于减少围手术期并发症。(推荐强度：Ⅰ级，证据分级：C级)
气道管理与通气策略1．肺隔离的实施MICS常采用侧胸入路，需要单侧肺萎陷以提供术野暴露。术前应仔细阅读胸部X线或CT检查结果，根据患者性别、身高以及测量的气管、环状软骨环和左侧支气管内径进行综合判断，选择肺隔离的方式及双腔气管导管(DLT)的型号。一般情况下优先选择左侧DLT，单腔气管导管结合支气管阻塞导管(BB)适用于左侧支气管内径小于9 mm的患者，两种肺隔离方式的优缺点见表3。
2．术中通气策略MICS术后肺部并发症发生率约20%，主要包括肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸和单侧肺水肿(UPE)等。保护性肺通气策略已广泛用于非心脏手术中并得到推荐。一项涉及7项随机对照试验(RCT)、总病例数1 609例的荟萃分析显示，使用小潮气量(≤8 ml/kg)、PEEP[≥5 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)]以及间断手法肺复张的保护性肺通气策略，有更优的呼吸力学及更少的肺部并发症。另一项针对心脏手术的观察性研究显示，使用小潮气量、PEEP(≥5 cmH2O)及改良驱动压(<16 cmH2O)的集束化通气策略可降低术后肺部并发症发生率(校正比值比0.56)。一项RCT结果显示，与固定PEEP(5 cmH2O)相比，在体外循环心脏手术中实施最佳驱动压策略获益可能有限。基于目前证据，考虑到保护性肺通气策略实施的便捷性和潜在获益，推荐采用小潮气量(基于预测体质量，双肺通气期间6~8 ml/kg，单肺通气期间4~6 ml/kg)、合适的PEEP以及间断手法肺复张进行术中通气管理。单肺通气期间可考虑允许性高碳酸血症(PaCO2<60 mmHg)以降低气道压力，但应避免对血流动力学不稳定及肺动脉高压患者实施。
推荐意见6：术前进行胸部影像学检查，根据手术需要为拟行MICS的患者选择合适的肺隔离方式，术中使用保护性肺通气策略。(推荐强度：Ⅱa级，证据分级：B级)
对于体外循环心脏停搏期间的通气策略也有研究进行了探讨。一项多中心RCT结果表明，在整个体外循环期间维持通气(包括心脏停搏期间)、体外循环后使用8 cmH2O PEEP及间断进行手法肺复张的"开放肺"通气策略，并未比心脏停搏期间不通气、体外循环结束后使用2 cmH2O PEEP的传统通气策略更有优势。另一项纳入了1 501例患者的RCT证实，在心脏停搏期间进行小潮气量机械通气(潮气量3 ml/kg，通气频率5次/min，PEEP 5 cmH2O)，与不进行机械通气相比也无明显获益。对于部分经右侧胸腔行MICS的患者，在心脏停搏期间为改善术野暴露，对非手术侧肺实施持续气道正压(6~10 cmH2O)，可帮助外科医生改善术野暴露，但此项措施尚无RCT支持，且仅在外科医生需要时使用。总之，现有证据未显示心脏停搏期间机械通气能减少术后肺部并发症的发生。
推荐意见7：现有的证据不支持在心脏停搏期间常规进行小潮气量机械通气。(推荐强度：Ⅲ级，证据分级：B级)
3．肺隔离时低氧血症的预防与处理肺隔离期间可能发生低氧血症，体外循环后左肺单肺通气时氧合常难以维持。原因包括：①大部分MICS的体位为半侧卧位，并非完全侧卧，导致上侧肺无氧合血的分流增加；②左肺容积相对偏小；③体外循环导致的血液稀释、肺间质水肿、肺不张以及肺缺血再灌注损伤对肺功能产生较大影响，导致体外循环后的氧合指数显著降低。为避免单肺通气期间发生低氧血症，可依次考虑以下措施：①严密监测脉搏血氧饱和度和气道压力；②确认DLT和BB的位置；③吸痰；④对通气侧肺进行间断手法肺复张(APL阀置于30 cmH2O，手动膨肺20~30 s)；⑤调整通气侧肺PEEP(5~8 cmH2O)，使驱动压不超过16 cmH2O；⑥增加吸入氧浓度；⑦非通气侧肺加用持续气道正压；⑧如使用BB可进行改良肺段阻塞，只阻塞右肺中下叶支气管，保留右上肺叶通气；⑨氧合不能维持时改为双肺通气。推荐意见8：单肺通气期间严密监测患者脉搏血氧饱和度和气道压力，并采取程序化措施预防和治疗低氧血症。(推荐强度：Ⅰ级，证据分级：A级)
4．UPE的预防和处理UPE是少见的MICS相关严重并发症，典型的UPE表现为体外循环进行中或结束后，手术侧肺出现中到大量黄-粉红色泡沫，可伴有低氧、高碳酸血症、肺动脉高压及血流动力学不稳定。在一项纳入了256例MICS患者的单中心队列研究中，51例患者(19.9%)在进入ICU后的第1次胸部X线检查显示右侧肺充血加重，5例患者(1.95%)入ICU后因为UPE立即进行体外生命支持；多因素回归分析显示术前C反应蛋白浓度升高、肥胖、体外循环时间过长是UPE的危险因素。另一项纳入了381例MICS患者的病例系列报道显示，UPE发生率为2.1%，术前使用激素或免疫抑制剂、主动脉阻断时间延长是UPE的独立危险因素。另有2篇文献报道，MICS术后UPE发生率分别为7.9%(38/484)和25%(68/277)。UPE发生机制可能与体外循环诱发的全身炎症反应、肺复张、手术损伤肺组织及患者自身因素有关。在一项历史对照研究中，采用组合措施(术前减少血管扩张药物使用、胸腔镜鞘管插入胸腔时短暂停止通气、向右侧胸腔充入未加热的CO2气体、体外循环期间主动将体温降至28~32 ℃、维持体外循环期间平均动脉压>65 mmHg、尽早恢复右肺通气和肺动脉血流灌注)可使UPE发生率从1.4%降至0。UPE的危险因素及防治策略见表4。
推荐意见9：MICS术中应警惕体外循环后UPE的发生，术前应了解危险因素，并针对高危患者采取合理的预防措施。(推荐强度：Ⅱb级，证据分级：C级)
外周体外循环管理
对于心内直视手术，体外循环辅助仍是必要的。MICS常需要采用外周体外循环技术，体外循环医师应得到充分的相关教育和培训。体外循环医师应与外科医师根据患者体表面积和外周血管情况，就动静脉插管的路径、插管类型和插管型号达成一致，以满足体外循环所需的静脉引流及灌注流量。外周体外循环最常使用股动脉插管，股动脉插管导致的逆行主动脉夹层的发生率高于升主动脉插管(0.6%比0.06%)，股动脉插管完成后连接管路前一定要确认是否喷血，连接管路后观察血/液交界面搏动情况，之后进行快速输注测试泵压，如泵压异常快速升高超过250 mmHg，应及时检查股动脉插管位置是否合适。对于不打开右心房的手术，常采用多级股静脉插管，插管尖端应插入上腔静脉2~3 cm。对于打开右心房的手术或体质量过大的患者，为了保证引流效果和术野清晰，须增加上腔静脉引流。可选择在超声引导下经右颈内静脉置入上腔静脉引流管，或直接在胸壁切口内行上腔静脉插管。建议使用TEE实时引导股动静脉插管导丝的置入，并确定股静脉导管尖端的位置。在体外循环期间持续监测中心静脉压可反映上腔静脉引流的效果，结合术野直视右心房充盈程度有助于及时发现引流不良及上腔静脉受压。使用负压辅助静脉引流技术时，应选择允许使用负压辅助静脉引流的氧合器。同时应监测体外循环管道静脉段压力，控制负压不超过－60 mmHg，负压过大可能导致严重溶血。主动脉根部顺灌停搏液时可使用TEE实时观察主动脉瓣和左心室，判断灌注效果。对于术前发现的中度及以上主动脉瓣关闭不全，建议经冠状静脉窦逆行灌注停搏液或更改为传统正中开胸手术。单剂量del Nido停搏液可提供60~70 min的安全阻断，与HTK液效果类似。侧胸切口会使在心脏表面放置冰屑降温变得困难，可采用轻度全身降温以在主动脉阻断期间提供心肌保护。体外循环灌注管理目标同常规胸骨正中切开心脏手术，采用目标导向灌注技术维持氧输送≥280 ml·min－1·m－2可能有预防体外循环相关器官损伤的作用。近红外光局部脑氧饱和度监测可提供大脑区域性氧合参数信息，不仅可为体外循环期间灌注流量提供参考目标，还可在使用球囊阻断主动脉时判断球囊是否移位而影响脑灌注。在外周体外循环并行阶段，如右心开始充盈，左心存在搏出，则股动脉灌注血流可能无法达到升主动脉，此时上半身氧供部分依赖于肺通气。任何原因造成的肺通气不足，可使左心室搏出低氧血液，造成上半身低氧，行脑氧饱和度监测可避免潜在的脑损伤风险。推荐意见10：术前进行影像学检查评估外周血管路径，通过合理途径建立体外循环。优化外周体外循环管理，并在常规监测基础上增加连续管道压力、中心静脉压和脑氧饱和度监测。(推荐强度：Ⅱa级，证据分级：C级)
术中麻醉用药一项涉及13个国家共36个中心、5 353例受试者的大型RCT比较了丙泊酚或吸入麻醉药为主的麻醉策略对CABG预后的影响，2组患者术后30 d及1年死亡率无显著差异。国内一项纳入3 083例患者的多中心RCT结果显示，与以丙泊酚为基础的全身麻醉相比，以吸入麻醉药为主的全身麻醉在临床预后方面并没有发挥理论上的心肌保护作用，2组患者住院期间主要并发症发生率和术后30 d死亡率无显著差异。一项纳入676例患者的RCT结果显示，与吸入麻醉药相比，丙泊酚未降低体外循环下心脏瓣膜手术后7 d内谵妄发生率。与使用大剂量阿片类药物进行的心脏手术麻醉相比，快通道心脏手术麻醉使用平衡麻醉技术，并结合多种非阿片类药物和辅助药物，减少了术中阿片类药物用量，建立了术后早期气管拔管条件，同时不影响患者安全，是心脏手术后加速康复策略的重要组成部分。同时，为了避免阿片类药物相关不良反应及术后阿片类药物长期依赖的发生，现有证据也不推荐在心脏手术中使用大剂量阿片类药物。定时使用对乙酰氨基酚可减轻术后疼痛并减少阿片类药物的消耗，除非合并肝功能异常，应在心脏手术围手术期常规口服或静脉使用。右美托咪定是α2肾上腺素受体激动剂，心脏手术中使用可显著减少阿片类药物的需求，缩短术后机械通气时间，并降低术后疼痛评分，但使用时应注意可能的低血压及心动过缓。根据现有证据，推荐在MICS术中使用丙泊酚和(或)吸入麻醉药、短效阿片类药物及中短效神经肌肉阻滞药物为基础，结合区域阻滞技术，并合理使用对乙酰氨基酚、右美托咪定、氯胺酮和非甾体抗炎药，为术后早期气管拔管创造条件。推荐意见11：应避免在MICS术中使用大剂量阿片类药物，推荐联合使用短效阿片类药物、非阿片类镇痛药物及其他辅助镇痛药物或区域阻滞技术，为术后早期拔除气管导管创造条件。(推荐强度：Ⅱa级，证据分级：A级)
术后管理1．术后早期苏醒对心脏手术实施快通道策略，在术后早期苏醒并拔除气管导管已被证实是安全的。一项纳入28项研究、包含4 438例非高危心脏手术患者的荟萃分析显示，采取不使用大剂量阿片类药物且术后早期(8 h内)拔除气管导管的快通道麻醉策略，患者术后死亡率及并发症发生率与使用大剂量阿片类药物的麻醉方式相比无显著差异。对于心脏手术高危患者，在采用了多学科参与的早期气管拔管方案后，术后平均机械通气时间由9.2 h缩短至5.7 h，且并未增加术后不良事件。现今更多研究关注了在心脏手术后于手术室内苏醒并拔除气管导管对患者预后的影响。一项纳入356例微创二尖瓣手术患者的回顾性研究显示，79%的患者在术后6 h内拔除气管导管，45%的患者在手术室内拔除气管导管；与手术结束6 h后拔除气管导管相比，手术结束6 h内拔除气管导管可缩短ICU滞留时间及术后住院时间；采用快通道策略的亚组分析显示，在手术室内拔除气管导管患者ICU滞留时间少于1 d和术后7 d内出院的概率更高。一项对726例心脏手术患者的回顾性研究表明，42%的患者在手术室内拔除气管导管，这些患者术后住院时间更短，且术后新发房颤的概率更低。然而也有研究得出不同结论。一项多中心回顾性研究纳入了2011年至2020年行体外循环下心脏手术的163 982例患者，比较了手术室内拔除气管导管和入ICU后6 h内拔除气管导管对患者预后的影响，结果显示，在手术室内拔除气管导管的患者比率仅为2.6%；经倾向性评分重叠加权匹配后，手术室内拔除气管导管的患者在手术室内停留时间更长，再次气管插管、机械通气时间延长、再次手术止血、肺炎及院内死亡的风险更高。在对2011年至2021年STS数据库中24 962例择期心脏手术患者进行的回顾性研究中，与倾向性评分匹配后的899例术后6 h内拔除气管导管的患者相比，298例在手术室内拔除气管导管的患者住院医疗费用较低，但再次气管插管和再次手术止血的风险升高。近期的一项基于STS数据库的回顾性研究对2017年至2022年来自1 069个中心的669 099例心脏外科手术患者进行了分析，有36 298例患者在手术室内拔除气管导管，其中近30%的手术不是通过胸骨正中切开进行的，其余632 801例患者在术后6 h内拔除气管导管，其中超过95%的患者行胸骨正中切开手术；在手术室内拔除气管导管的患者比率在2017年为4.5%，而在2022年增加到了6.1%；经过风险校正分析显示，选择在手术室内拔除气管导管是安全的，且这些患者可能预后更好，同时再次气管插管的概率很低。但不可否认的是，这些在手术室内拔除气管导管的患者整体更加年轻、并存疾病少、STS评分低且更多是微创瓣膜手术。因此，建议常规使用改良的麻醉管理策略，并在术后通过评价体系进行个体化筛选，对MICS术后低风险的患者尽早拔除气管导管，以加速患者康复。推荐意见12：推荐在MICS术后对患者进行个体化评估，尽早拔除气管导管(术后6 h内)，以减少术后并发症，并缩短ICU滞留时间和术后住院时间。(推荐强度：Ⅰ级，证据分级：B级)推荐意见13：低风险MICS患者可以考虑在术后2 h内拔除气管导管。(推荐强度：Ⅱb级，证据分级：C级)
2．术后镇痛与胸骨正中切开手术相比，MICS的微创切口并未减轻患者术后疼痛。一项对709例患者进行倾向性评分匹配后的研究显示，虽然微创二尖瓣手术患者术后阿片类药物用量低于胸骨正中切开手术患者，但术后24 h疼痛评分更高。另一项纳入202例患者的观察性研究对比了侧胸小切口和胸骨正中切口心脏手术患者术后疼痛情况，2组患者住院期间及术后3、6、12个月时的疼痛评分无显著差异。多模式镇痛在MICS术中应用的相关研究有积极结果，指南推荐定时使用对乙酰氨基酚作为基础镇痛，配合使用阿片类药物患者自控静脉镇痛。还可结合各中心具体实践，针对患者具体情况，考虑使用非甾体抗炎药、普瑞巴林、氯胺酮、右美托咪定、静脉注射利多卡因、胸壁区域阻滞等手段辅助镇痛，以减少术后阿片类药物用量，改善镇痛效果。患者和参与术后管理的医护人员应接受术后疼痛管理方案的相关教育，以牺牲最佳镇痛效果为代价、拘泥于教条避免使用阿片类药物也是不合理的。区域阻滞技术是多模式镇痛的重要组成部分，尤其适用于MICS，对心脏手术或MICS患者实施胸段硬膜外镇痛的研究已有报道，但抗凝治疗导致灾难性硬膜外血肿的风险使其难以在心脏手术中常规实施。椎旁神经阻滞可提供与硬膜外阻滞相当的镇痛效果，低血压、术后恶心呕吐及尿潴留的发生率更低，更适用于单侧开胸的MICS。近年来，操作更简便、安全性更高的胸壁筋膜平面阻滞逐渐受到研究者青睐，这种区域阻滞技术也更适用于MICS患者。一项纳入75例患者的RCT观察了前锯肌平面阻滞对全腔镜主动脉瓣置换术患者术后疼痛的影响，所有患者行标准的多模式镇痛；与对照组相比，术后行前锯肌深层和浅层联合阻滞(0.25%布比卡因共40 ml)的患者，术后24 h内阿片类药物用量更少，疼痛程度更轻。另一项RCT纳入了194例机器人辅助二尖瓣成形术的患者，试验组98例患者在切皮前或缝皮结束后行前锯肌平面阻滞联合Ⅱ型胸肌平面阻滞(0.5%布比卡因2.5 mg/kg，最大剂量150 mg；混合266 mg布比卡因脂质体)，对照组采用常规镇痛方案，所有患者术后行多模式镇痛，结果显示，2组患者术后3 d内总体镇痛评分、累计阿片类药物用量以及呼吸力学指标无显著差异。一项纳入60例微创CABG患者的RCT评价了单侧竖脊肌平面阻滞对患者术后疼痛的影响，试验组患者在全身麻醉前行区域阻滞(0.5%罗哌卡因30 ml)，这些患者术后18 h内静态和深吸气后的疼痛评分、术中及术后24 h内阿片类药物用量均显著低于安慰剂对照组，但研究未对术后非阿片类镇痛药物的用法及用量进行阐述。另一项RCT对微创二尖瓣手术的患者术后进行单侧连续竖脊肌平面阻滞辅助镇痛，初始剂量为0.5%罗哌卡因30 ml，之后每隔6 h用药20 ml，注药3次后拔除阻滞导管，所有患者(72例)术后行多模式镇痛，结果表明，2组患者术后24 h内累计吗啡用量无显著差异。相同的研究者使用同样的方法评价连续竖脊肌平面阻滞对机器人辅助CABG患者术后疼痛的影响，此RCT纳入了64例患者，在多模式镇痛的基础上，区域阻滞同样没有显示出优势。前锯肌平面阻滞、胸骨旁阻滞、竖脊肌平面阻滞、肋间神经阻滞均可用于MICS。与单独使用静脉或口服镇痛药物相比，这些阻滞技术可能有助于减轻疼痛和减少阿片类药物的使用，同时很少发生副作用。但已发表的RCT多数为小样本、单中心研究，缺乏多中心、大样本的数据支持，同时方法学的高度异质性阻碍了各种技术相对有效性的比较。建议各个中心根据具体情况，对MICS患者进行多模式镇痛管理。区域阻滞技术用于MICS的优缺点见表5。
推荐意见14：MICS术后行多模式镇痛，建议使用区域阻滞技术，特别是超声引导下胸壁肌筋膜平面阻滞，以单次或连续注射的方式可以改善镇痛效果。(推荐强度：Ⅱb级，证据分级：B级)。
编写组名单负责人：韩建阁(天津市胸科医院)、敖虎山(中国医学科学院阜外医院)、缪长虹(复旦大学附属中山医院)执笔人：郭克芳(复旦大学附属中山医院)、任云(复旦大学附属中山医院)专家组成员(按照姓名汉语拼音排序)：敖虎山(中国医学科学院阜外医院)、柴云飞(广东省人民医院)、陈世彪(南昌大学第一附属医院)、陈燕桦(广西医科大学第一附属医院)、戴茹萍(中南大学湘雅二医院)、刁玉刚(解放军北部战区总医院)、董榕(上海交通大学医学院附属瑞金医院北部院区)、郭克芳(复旦大学附属中山医院)、韩建阁(天津市胸科医院)、黄立宁(河北医科大学第二医院)、黄维勤(亚洲国际心脏病医院)、黄志勇(阜外医院深圳医院)、江德斌(福建医科大学附属协和医院)、金沐(首都医科大学附属北京友谊医院)、雷翀(空军军医大学第一附属医院)、雷迁(四川省人民医院)、李斌(郑州大学第一附属医院)、李小刚(西安交通大学第一附属医院)、李欣(复旦大学附属中山医院)、林洪启(阜外华中心血管病医院)、刘亚涛(兰州大学第一医院)、鲁显福(安徽医科大学第一附属医院)、孟庆涛(武汉大学人民医院)、缪长虹(复旦大学附属中山医院)、任云(复旦大学附属中山医院)、史宏伟(南京市第一医院)、史静(贵州医科大学附属医院)、田毅(中南大学湘雅医学院附属海口医院)、汪炜健(温州医科大学附属第一医院)、王锷(中南大学湘雅医院)、王晟(首都医科大学附属北京安贞医院)、王洪涛(昆明市延安医院)、王洪武(泰达国际心血管病医院)、王伟鹏(上海德达医院)、王永旺(桂林医学院附属医院)、王云(青海省人民医院)、吴剑波(山东第一医科大学第一附属医院)、武庆平(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、徐桂萍(新疆维吾尔自治区人民医院)、徐建红(浙江大学医学院附属第四医院)、徐宇玉(香港玛丽医院)、于春华(中国医学科学院北京协和医院)、袁莉(青岛大学附属医院)、袁素(中国医学科学院阜外医院)、张林忠(山西医科大学第二医院)、章放香(贵州省人民医院)、曾俊(四川大学华西临床医学院)、钟巍(河南省胸科医院)出处：中华医学期刊网END
关注新青年麻醉论坛，公号内回复：关键词xx，查看更多相关内容
支持标题+全文检索，多个关键词检索，海量知识库随时搜索，欢迎大家分享使用！
▲长按二维码搜索更多精彩内
页:
[1]