2010全国小儿麻醉学术会病例讨论3：急性肠梗阻术中低氧一例
本帖最后由 小麻生 于 2010-6-2 15:01 编辑病例讨论3
江西省儿童医院
患儿，男，3个月，体重7KG，因“咳嗽，腹胀，呕吐3天”于早上8点入院，诊断；1急性肠梗阻 2肺炎。入院查体：神清，精神反应差，双眼轻度凹陷，听诊双肺可及少许干罗音，心脏未及异常。术前检查，血Rt；WBC15.8×109/L,HGB 70G/L,HCT 22℅.PT APTT正常。入院后积极补液完善相关检查，拟急诊手术
麻醉过程
同日中午13时点入手术室，。入室后拟行硬膜外阻滞，予以KET 10mg,丙泊酚10 mg静注后，患儿出现屏气，SPO2由98℅降为50℅，予以面罩加压给氧，推注丙泊酚10 mg后缓解，改气管插管全麻，予以瑞芬30ug阿曲库胺0.7mg静推后，行气管插管顺利，听诊双肺呼吸音对称，机控呼吸，手术开始，术中予以瑞芬0.5ug/kg.min泵入维持，手术历时40分钟，术中出血50 ml左右，输入林格氏液200 ml,浓缩红细胞0.5u，关腹时出现SPO2降为85℅左右，经手控呼吸难以缓解，遂请示上级医生
问题：假如你是上级医生，你考虑出现SPO2下降的原因有哪些 ？
**** Hidden Message *****
听诊双肺呼吸音不是很清晰，上级医生开始考虑是否是气管导管脱出，遂拔出导管面罩加压给氧，效果不好，重新插管后再次听诊双肺，可及多量水泡音，此时考虑诊断是什么？原因？如何处理？
**** Hidden Message ***** 看气道压怎么样 呼吸音
肺水肿
气道痉挛
考虑肺水肿 利尿 激素 限液体 必要时强心 解痉等 一、SPO2下降的原因：
1、体重7Kg小婴儿，术前已呕吐3天：贫血、脱水，营养、精神已较差，麻醉耐受差：“KET 10mg,丙泊酚10 mg静注”剂量偏大，患儿发生呼吸抑制；
2、患儿术前已合并肺炎，氧储备不足，加之贫血，对缺氧耐受下降，轻度呼吸抑制即导致SPO2的明显下降，此刻立刻面罩吸氧，加深麻醉后气管插管，处理是正确的。
二、听诊双肺呼吸音不是很清晰，上级医生开始考虑是否是气管导管脱出，遂拔出导管面罩加压给氧，效果不好，重新插管后再次听诊双肺，可及多量水泡音，此时考虑诊断是什么？原因？如何处理？
1、原因：患儿发生急性肺水肿。
2、急性肺水肿原因：
“手术历时40分钟，术中出血50 ml左右，输入林格氏液200 ml,浓缩红细胞0.5u“，４０分钟内输入２５０ｍｌ液体，量偏大，虽然患儿术前脱水，但这样短时快速输入，对仅７Ｋｇ合并肺炎的小婴儿，肺水肿难免，应减慢速度，逐渐补充；
３、处理：
继续机控呼吸，可能的话加ＰＥＥＰ通气；
速尿静注利尿；
西地兰静注；
使用激素。
另有一意见，不一定妥当：上级医生似乎不应第一时间怀疑导管脱出，毕竟已做完了整台手术，而应在不拔导管保持通气的情况下先用喉镜直视观察导管是否仍在声门内，可以减少缺氧和再插管的一系列问题。
个人观点，互相学习！ 小儿麻醉和成人麻醉有很大的不同，其病理生理特点有很多需要 我们特别关注：
①估计一下该患儿的血容量7kg×80ml≈560ml，
②从体征看，患儿 的脱水程度约为中度，即<5%(350ml ),不过已经在病房进行补液治疗，但尚不清楚补充了多少。
③HGB 70G/L,HCT 22℅.，不知道这个检查是在 补液之前还是补液之后的检查结果，如果在补液之前，在血液浓缩的情况下的检查结果说明患儿肠梗阻 引起失血较多，术前就需要输血了。如果术是在补液之后，需要补了多少，术中也需要补足。
问题：假如你是上级医生，你考虑出现SPO2下降的原因有哪些 ？
如果术前补液充足的话，这里在短时间内(不到1小时)输入200ml+0.5U红细胞，可能是过量，引起肺水肿的可能，立即听诊两肺呼吸音，根据结果判断是否需要 利尿等处理。
同时立即行血气分析，是否有酸碱平衡紊乱，电解质失衡等。
当然必须排除气道本身是否存在有问题，气道压如何？呼气末二氧化碳分压如何。
听诊双肺呼吸音不是很清晰，上级医生开始考虑是否是气管导管脱出，遂拔出导管面罩加压给氧，效果不好，重新插管后再次听诊双肺，可及多量水泡音，此时考虑诊断是什么？原因？如何处理？
这时可以基本明确是肺水肿了，补液过多，给予利尿处理。同时补充电解质。 40分钟内进了林格氏液200 ml,浓缩红细胞0.5u，多了吧 该病例讲到的患儿术中输血输液的问题，也是一个很重要、很容易被忽视、有时也很难把握的一个问题。该患儿单位时间内输液过量是罪魁祸首。个人认为：1、KET 10mg,丙泊酚10 mg静注，这种用药方式一定要注意对患儿呼吸的影响，患儿都会出现呼吸抑制。2、瑞芬0.5ug/kg.min泵入维持，这种手术我还觉得没必要用这么大的剂量，在成人也很少用到这么大剂量，偶尔用于控制性降压。3、上级医师的处理方式欠妥。 连庆泉教授关于小儿围术期输液的精彩课件，希望对大家有所帮助！ 1，丙泊酚用后呼吸遗忘。
2，肺水肿。 首先考虑气管痉挛。 考虑肺水肿 患儿术前补液加术中补液量过多 看气道压怎么样？
双肺呼吸音 ，罗音？
可能是肺水肿 ，术中补液有一点多。
R:
可以利尿 ，必要时强心 （心率？）
激素 （地米）
监测中心静脉压力啊。 spo2下降为肺水肿造成，术中输液过快。瑞芬诱导量偏大 1。第一次血氧饱和度下降很可能是麻醉药过量导致的呼吸抑制，第二次下降可能是关腹后腹内压增加，各级上抬所致，可惜没有描述气道压的变化。当然还可能是急性呼吸窘迫综合症（感染造成的)，最后可能是急性肺水肿。
2。第二条上面已经讲的很全面了，学习了 查血气。首先考虑肺炎引起的交换功能下降 该病儿低氧的原因应该是肺水肿，据患儿麻醉前情况和树种输液量可以判断，至于处理应按急性肺水肿的处理原则：强心、利尿，另可增加吸入氧浓度。