killiper的YAO&ARTUSIO麻醉学读书日记
第一章心得体会：yao麻醉学写的真仔细，以前自己没这么详细的做过术前访视。惭愧！以后要认真的仔细的去访术前了。
对于术中所说的慢阻肺病人术前，术中我比较赞同不用阿托品等抗胆碱药，因为在日常麻醉当中经常遇到给予长托宁后发现吸痰时，痰很粘稠，吸时容易堵吸痰管，何况是慢阻肺病人的支气管了。
还有我觉得能不能在诱导前或者诱导时让患者气化吸入利多卡因呢？这样不是不可以减轻插管反应呢？没试过，想试下！
在术中出现哮鸣音和气道压增高原因中，还有麻醉变浅，气管导管或者分泌物刺激气道，或者手术刺激引起的神经反射，引起支气管痉挛。 第二章
心得体会：这章是我的老本行，胸科的麻醉，感觉没有什么特别的，基本和书上做的差不多，唯一遗憾的是没用过支气管阻断器，也没用过纤支镜，一年也有几个双腔管单肺阻断好，但是气道压很高，怎么也调不好的，科里的纤支镜又不给用（各种原因）。只好双通一会，然后在小潮气量单一会，等血氧顶不住再双通一会，如此反复。还好外科能理解，但是他们心里怎么想不得而知了。设备日益先进的现在，看着大家嗮着各种先进的武器，唯有羡慕。
谈下书中的东西
再改善单肺通气氧合不好的情况下，除了加peep，还可以调大呼吸比，即把呼吸比从1:2.5调到1:2.0或者更大些。这个原理和反比呼吸的原理相似，但是前提是患者没有慢阻肺的情况下使用，慢阻肺患者慎用。
对于版主让查文献的事，我英语不太给力，我尽力而为吧。我看书不喜欢慢慢看，这样浪费时间，等你看到后面，前面的就忘光了，所以我集中时间，一鼓作气，力图2个月看完。然后讨论时在复习一遍和大家讨论。 第3章
前面我已经看到了第4章，现在是补日记。
第三章给我的感觉是危重病医学的内容，mendelson综合征是我硕士面试时的一道题，在抽题完等进去的时候，有人轻声说了句，这是不是化学性肺炎啊。于是我便想了起来，从病因到治疗回答得老师很满意，于是便去读书了，不然就去工作了。
对于术中俯卧位改善通气的原理中，术中的各种研究都未提及俯卧位后的通气模式（我有空去看看他们的全文），如果是容控模式的话，我觉得俯卧位在吸气时要克服身体的重力对胸的压迫，就人为的加了点气道压力，也许这点压力能使部分的肺泡复张，在呼气时，又有重力把气体压出去。但是这对血流动力学的影响比仰卧位大多了，这也是术中提及的并发症的问题了。 第四章
肺的移植暂时还没有开展此项业务，只是粗劣的看了下，等到要开展是在研究。 本帖最后由 killiper 于 2012-2-1 14:24 编辑
第五章 气管食管瘘
此类患者一年能有个把，都是在picu调理一段时间才来的，像书中所说，怕吸气压力大，造成胃胀气，可以用压控，不过得密切观察养合及潮气量，以免潮气量不足，照成通气不足。不过书中所说的，纤支镜封堵这招不错。 本帖最后由 killiper 于 2012-3-4 12:08 编辑
第六章 先天性膈疝
这章很早就看科室不知道写什么。每天上班下班累啊。等吃完午饭再写。。。 本帖最后由 killiper 于 2012-3-4 23:41 编辑
Table 59-17 -- Fluid Management for Pulmonary Resection Surgery
1. Total positive fluid balance in the first 24-hour perioperative period should not exceed 20 mL/kg.
2. For an average adult patient, crystalloid administration should be limited to < 3 L in the first 24 hours.
3. There should be no fluid administration for third space fluid losses during pulmonary resection.
4. Urine output > 0.5 mL/kg/hr is unnecessary.
5. If increased tissue perfusion is needed postoperatively, it is preferable to use invasive monitoring and inotropes rather than to cause fluid overload.
看完yao麻醉学 肺手术麻醉的这部分，我看了下米7，看到了肺手术输液管理这个表，发现了两个以前的误区，即输液时会把转移到第三组织间隙的液体一起补了，看到尿多了，也会把尿量的液体量一起也补了。
想想也是肺叶切除或者肺全切的病人应该限制液体的入量，以免发生心衰。在正常情况下，只有当血液的渗透压减低时，机体会抑制垂体抗利尿激素的释放，导致尿量的增加。在麻醉状态下，这机制是不是存在呢？（待查,我不想上网搜到一篇文章，尤其在百度上搜到的就下结论，尤其是中国的文章，像lulu同学的日志那样，是很不严谨的，这需要大量的询证资料分析，而不是国内一篇论文就能解决的）如果存在说明尿多只是机体在排出多余的液体而已。 本帖最后由 killiper 于 2012-3-19 00:24 编辑
第7章缺血性心脏病及冠脉搭桥
等我们有搭桥先，把病例一起写上来。搭桥都是不停跳做的多。 第八章 心脏瓣膜疾病
话说换瓣，我们这是国内率先实行不停跳的医院之一，但是现在已落后了很多。在卡普兰6版中提及了介入换瓣已实行了2000多例。其安全及优势还待论证。确实很先进，国内也有医院实行了微创胸腔镜行mvr术，我们也没有开始实行。落后啦。
羡慕心超版主拥有双证，如果我以后继续从事心脏麻醉，必会去向心超版主讨教。
前段时间在谈及超声的重要性时，被一些顽固派狠狠的批了一顿。说超声影响年轻人的培养，尤其是应用到穿刺中，如果没有超声，我看你以后怎么穿，而且收不会成本。说应用到监测中又没有必要的问题。顿时感觉科室的思想陈旧，顽固值守。到去年才派人到外面进修，都不知道外面的发展。只知道可以麻醉就成，麻不死就成。不思进取。很悲哀。 第九章
起搏器和植入型心脏转复除颤器
在术前有植入起搏器的患者，电刀的使用还是应该注意的，部位远的影响不是很大，太近就宜使用双极电刀了。 本帖最后由 killiper 于 2012-4-16 23:20 编辑
第十，十一章 胸腹部主动脉瘤
上周六刚刚做了个I型主动脉夹层的患者，感觉映像很深。忙活了一天，还好病人也比较平稳的送进了ccu。
谈谈过程，麻醉并没有什么特别的，病人入室已经开始控制性降压，硝苷，艾洛，硝普钠。血压还算平稳，诱导后血压偏低，管掉扩管药物。间断推苯肾维持血压，建立体外，因为是I型动脉夹层，外科先进行了腋动脉插管，股动脉插管，股静脉插管至右心房引流。开胸后开始体外时引流量不够，因解剖不清，后插肺动脉引流。切开主动脉前体温降至20度，下身停循环，选择脑灌注。 第十二章
高血压患者的麻醉适宜相对深些，在麻醉后使用降压药后血容量表现为相对不足，应适当限制性补液。 19章 小肠梗阻
诱导，防止误吸，快速诱导，清醒插管。
管理，液体平衡，电解质，酸碱平衡。
术后，拔管时机，误吸的治疗。 终于读完了 ，虽然日记没写完，感谢版主们 killiper 发表于 2012-1-31 17:31
第四章
肺的移植暂时还没有开展此项业务，只是粗劣的看了下，等到要开展是在研究。
这个要去无锡市人民医院学习，那儿是全国最好的肺移植医院
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