血小板减少患者剖宫产麻醉
患者女，28岁，身高158cm，体重62.5kg。因“孕37＋5W、阴道流水3h”合并“左下肢先天性淋巴水肿”、“左下肢淋巴管扩张术后”，拟行剖宫产术。患者左下肢“橡皮肿”，外阴水肿，小阴唇明显增生。左侧腰部有一约10cm×8cm的淤斑，自述孕前形成，平素无牙龈出血、鼻衄等。入院血常规示PLT43×109/L，HGB66g/L，RBC2.23×109/L；凝血功能检查正常。患者饱腹。行蛛网膜下腔阻滞麻醉。患者左侧卧，以腰硬联合穿刺包（江西奥格兰医疗器械有限公司）中针内针直接行蛛网膜下腔穿刺（穿刺前观察局麻注射无异常出血）。穿刺顺利，予0.5％盐酸布比卡因6mg＋注射用水至4ml，生命体征平稳，麻醉效果好。手术顺利，术中创面无异常渗血， 输入4u同型红细胞悬液。术毕回病房后输注1个治疗量冰冻血小板，后复查PLT55×109/L，随访无椎管内麻醉后并发症发生。对血小板减少的孕产妇，你会采取什么麻醉方式？
讨论：
剖宫产手术多为急症手术，并经常饱腹，故麻醉力求简捷、安全。椎管内阻滞麻醉镇痛可靠，肌松满意，神智清醒，无呕吐、误吸的顾虑，对胎儿几无影响。尤其腰麻起效更快、肌松与镇痛更完全。
对血小板减少的产妇行椎管内阻滞麻醉最危险的并发症是硬膜外血肿形成。由于形成血肿的直接原因多是硬膜外穿刺后置入导管的损伤，硬膜外导管的拔出与置入导致硬膜外血肿的风险相近，所以在充分术前准备的情况下，单次硬膜外穿刺或者联合穿刺针中的针内针穿刺，对熟练操作者是不错的选择。熟练操作者在准确刺破黄韧带后1 mm 内及时停止硬膜外穿刺针, 将大大减少对神经和血管的损伤。
刘菊英等25例PLT＜60×109/L者选用单次腰麻，无一例出现麻醉后神经并发症；韩传宝对15例血小板计数在46～70×109/L和1例血小板计数在24×109/L的产妇成功实施单次硬膜外麻醉。说明妊娠期单纯血小板减少并不是椎管内麻醉的绝对禁忌症。
上述病例以针内针行腰麻，组织损伤更小，麻醉医师操作经验丰富，并且注意观察了局麻注射时无异常出血；术后及时补充了血小板。
总之，对血小板减少的产妇施行剖宫产，麻醉前需进行充分地评估和准备，注意⑴有无异常出血史，有则全麻；⑵及时补充输注血小板；⑶应用巴曲酶等止血药【3】；⑷左侧卧位，避开宫缩腹压增加时穿刺；⑸施行腰麻或选用细的穿刺针行单次硬膜外麻醉；⑹注意麻醉后随访。 可以参考：麻醉选择的基本原则: 对妊娠血小板减少( Plt > 70×109 / L) 的产妇如近一周无明显出凝血病史，选择连续硬膜外麻醉, 术前不予特殊处理, 仅于麻醉前10 min 静注立止血2kU。对Plt 50~ 70×109/ L 的产妇, 如无明显出血病史, 在麻醉前10 min 静注立止血2 kU后行单次硬膜外麻醉; 如疑有出血病史, 麻醉前给与静注2 kU 立止血并输注10~ 20 U浓集血小板后行单次硬膜外麻醉。对Plt < 50×109 / L的产妇选择全身麻醉, 麻醉前给予氢化可的松琥珀酸钠100 mg、立止血2 kU 和输注10~ 20 U浓集血小板。再生障碍性贫血术前输注适量溶液红细胞和新鲜血浆, 特发性血小板减少性紫癜ITP 患者术前给予甲基强的松龙20~ 40 mg/ d。
来自于临床麻醉学杂志2006 年6 月第22 卷第6 期《血小板减少症产妇剖宫产术的麻醉管理》 这个我们只能期望不要出事，出事了就是违反原则，有时我们胆子是越来越大，有时是胆子越来越来小，我理解为一大部分是幸运。 关于产妇，血小板低。有这样的观点，产妇血液一般处于高凝状态，再是产妇血容量增加，存在血液稀释现象。血小板量不少。因此我们一般也用硬外或腰麻。 没出事怎么都好，现在医疗环境这么差，这么低的血小板还是先局麻取胎儿再全麻，这样安全得多，否则出事就是医疗事故 有的时候是化验室的误差，我经常碰到血小板减少的病人，通常复查后又是正常的 我认为个例成功只能说是幸运，但是，绝对不能够推广。我专门查过这方面的资料，PLT<50绝对不要用椎管内麻醉，50~70可以考虑打腰麻，80以上没什么问题。支持一楼，很充分了。 70以下我们复查或者改全麻.70-100单次腰麻 现实逼着我们在倒退。血小板低于50是禁忌症，标准教学材料上面已经写得明白。实行硬膜外或者腰麻的理由是什么？是为了展示自己的技术还是强调这类病患是可以进行上述操作？不出事什么都好说，你就是在世父母，对你感恩戴德；出了事，光去说明情况就够头大的了，还要背负医疗事故的责任。
个人倾向低于100，先复查再说，毕竟一个血常规时间就是2分钟的事情。确实低于100，先局麻再全麻。恪守一个原则：麻醉风险大，手术风险小——局麻；麻醉风险小，手术风险大——全麻；麻醉和手术风险都大——治疗后再进行麻醉手术或者转上级。转上级也是病患的另外一个选择，必须要和他们提及，要尊重他们。 没出事怎么都好，现在医疗环境这么差，这么低的血小板还是先局麻取胎儿再全麻，这样安全得多，否则出事就是医疗事故 没有必要冒这个险。你说呢 现实逼着我们在倒退。血小板低于50是禁忌症，标准教学材料上面已经写得明白。实行硬膜外或者腰麻的理由是什么？是为了展示自己的技术还是强调这类病患是可以进行上述操作？不出事什么都好说，你就是在世父母，对你感恩戴德；出了事，光去说明情况就够头大的了，还要背负医疗事故的责任。
个人倾向低于100，先复查再说，毕竟一个血常规时间就是2分钟的事情。确实低于100，先局麻再全麻。恪守一个原则：麻醉风险大，手术风险小——局麻；麻醉风险小，手术风险大——全麻；麻醉和手术风险都大——治疗后再进行麻醉手术或者转上级。转上级也是病患的另外一个选择，必须要和他们提及，要尊重他们。 医生要学会保护自己。 麻醉就是如履薄冰 我的意见：
只要有异常通通改全麻或局麻最好转上级。出事又会挨刀砍，领导责备，家属要你命。现在的医疗环境，现实逼着我们在倒退，只有你不违背常规，才站得住一小点脚跟。