回复 6# 一个人的流浪
第二天早上患者病情已经稳定了，转院是家属要求的。我们也无奈，转院的风险基本没有。
你好！觉得在发现胎盘植入后就应该和手术医生沟通，要大做就马上改全麻了！2分钟2000ml的血你还不改全麻折腾的不是自己，至少在改完全麻插管后你有更多的时间去处理别的事情，比如循环！
第一次做血常规应该就有血小板数目了，为何不做个凝血4项，是否DIC！子宫切完后有渗血更应该怀疑凝血物质耗尽发生DIC了，应该立即处理了啊！
觉得应该及早发现，及早处理！更不会被动！
首先感谢楼主分享的好病例，我也来挥点墨水：
1术前准备就不多说，把该交代的交代清楚就可以了，至于病方主观性原因或者医院条件方面原因那就不是咱们能左右的了的
2.2分钟出血2000，这可不是一般的出血，但楼主只是单次静脉注射升压药，而且还是温和行的药，像这种注射静脉负荷量后还不持续泵注升压药还等何时，像这种失血速度说大一点可以即时要人命的，(这跟大动脉出血可以说没什么两样，更加麻烦的是这种出血你还一时间止不了血）有血源你可能都没地、没时使。
3.不知道楼主第一次使用利尿药具体在什么时间，个人决得这一点很重要，这可能直接关系到后面肺水肿发生的几率和发生的时间，单就这个病人应该手术一结束就应该开始进行小剂量的干预，诚然可能有人会说血容量还不足，用利尿药岂不是雪上加霜，话说的没错，但是如此大量的短时间里输液，水肿那只是迟早和严重不严重的问题，一旦达到负荷极限，你输的再多它循环还是得不到改善，（这好比是发动机坏了，你有再多的水源也是白搭）要是实在担心可以联合用升压药
4.这一点也跟上点一样，当血止住了之后，就不提倡大量输血输液，尽管可能即时的出入量可能还是一个负平衡，这时减慢输液的同时联合升压药可能会起到事半功倍的效果。(这跟吃东西一个道理，尽管已经饿了好几天，但如果时下一直死命的灌，不让消化，铁打得也会撑得慌）
5.吗啡是长时效药，在这种低血容量休克伴肺水肿的病人还是不用好。原因看看咱们的危重病医学吧。纯属个人，即供参考哦
处理及时,抢救得力!顶一个,值得学习!
术前已知中央型前置胎盘,我们必须要有大出血、子宫切除的可能性,思想上准备不完善、预料不充分,必然会出现所经历的风险
准备工作必须要有思想、药品、器械、血液、凝血因子、血小板等,术前与患者、家属、管床医生沟通也是必要的，有备无患
安全是麻醉的第一要素
共勉
几点想法和大家分享，请多多指正：
1.血管活性药物的选择：直接儿茶酚胺类，比如去氧肾上腺素，相对于麻黄碱而言，效果更确切，并可避免心率过快。在建立中心静脉后，首选一线血管活性药物去甲肾上腺素。
2.关于子宫宫缩剂的疑惑：在已经大失血休克的情况下，使用宫缩剂大大增加了羊水栓塞的风险，产妇之后的DIC有可能与羊水物质入血后造成大量凝血物质消耗有关。
3.止血方面，是否不要过急于清理宫腔，而应考虑纱布填塞+子宫动脉断续夹闭，待循环逐渐平稳，且所需成分输血到位后再继续手术。
4.补液方面，主要是晶体液过多，楼主利尿等处理及时，避过左心衰一劫。
5.纠酸方面，在PH7.29，BE4的基础上好像又补了碳酸氢钠，是否过于积极？后续须留意观察避免代碱低钾等问题
回复 20# csea2010
1、麻黄碱10mg3次以后改多巴胺静脉微泵泵入了，低血压不是很长，在10分钟以内的。
2、利尿药在中心静脉留置后就给了。
3、手术中因为血液不够，只能多输液体了。手术后一直在出血，不断的输血，腹腔引流出血、腹部超声显示越来越多的积液，动态的HB,HCT监测都支持出血。
回复 22# 美小麻
1、患者在出血后低血压期间的心率是不快的，90不到，血压回来后才升到110-120的
2、专家意见，还没有到DIC，出血只是凝血物质极度匮乏造成的，可能是及时是输血后补充了凝血物质。后来的凝血系列逐步正常也支持这种表述。
3、夹闭子宫动脉可行，但手术医生已经乱了方寸，应激工作都是我们做的
感谢楼主分享病例，整体上来说楼主处理的及时有效，避免了最坏结果的出现，其中细节有好多值得我学习的地方，稍作总结，供自己和大家参考：
1）术前输入羟乙基淀粉500ml，复方氯化钠1000ml，
这是这例手术处理的一个亮点，术前积极扩容，既补充了血容量，又有血液稀释的作用，有效降低了后来大出血导致的红细胞等的丢失，为病情向好的方向发展打下了一个基础。
2）术前开通了两个静脉通路。
这个看起来很正常，好像就应该这么做，但是实际工作中有好多是看到大出血了才想起紧急开通静脉入路的，但是已经大出血的病人，静脉入路不是那么好开通的，血压低，血管瘪掉了，只能干着急。对于急性大出血的病人，多一个通道，就多一分存活的希望。
3）发现胎盘无法完全剥离，急性大出血后处理及时。
加快输液同时紧急使用麻黄素升压，减轻（或者避免了）急性血压骤降导致的心肌供血不足的程度。
4）积极大量的输血输液。
虽然量可能过了点，但是对于急性大失血导致的失血性休克病人来说，积极扩容是最好的对因治疗措施，肿了总比死了好。
另外，我觉得楼主细节处理上也有值得讨论的几个地方，马后炮而已供您参考：
1）此例若是择期手术的话，术前准备有点不到位，仅仅备了两个单位的红细胞太少了！不仅要备更多的红细胞，还要被适量的血浆。完全性前置胎盘的手术要充分考虑到大出血的可能，宁可备好用不到，也不要用的时候没有，太被动了！若是术前备好了血和血浆，术中我们也就不用冒着肺水肿心衰的危险大量灌液体了。
2）2分钟约2000ml，血压下降85/43mmhg,p82次/分。
这时候为什么没有出现正常的心率上升？我考虑原因可能是急性心肌供血不足造成的；也可能是和缩宫素的应用有关，对于血容量不足的病人，使用缩宫素要非常慎重，轻者抑制心功能，重者可直接导致心搏骤停。
3）10:52颈内静脉穿刺置管，测cvp17cmH2O，
此时是否能够诊断心功能不全呢？中心静脉压高、血压低或者正常，应该能够诊断，我想无论什么原因引起的，此时应该引起足够的重视了，要有防止心衰出现的意识。血压允许的情况下，尽量不用麻黄素类升压药；多巴胺调至强心剂量；适当减慢输入的量和速度。此时做一下肺部听诊比较好，看是否已有肺水肿出现。我觉得插管后气道压高，若排除插入深的情况下，不仅仅是上感造成的，可能已经有肺顺应性下降了。此时可考虑小剂量应用速尿了。
4）输液量8000ml(羟乙基淀粉1500ml，晶体液6500ml，）
对于急性失血性休克，可以考虑反比输液，即晶胶比＝1:2。大量输入晶体液可引起肺水肿，甚至脑水肿。
患者大量出血，广泛渗血，应该给以氨甲环酸抗纤
在麻醉过程中，大量出血、渗血，可考虑氨甲环酸抗纤
认真学习了各位楼主的见解，基层医院有很多的无奈，如果发生在我们这里，不敢想是什么样，全麻的药品设备都不具备，急救中心静脉穿刺测量的东西都没有，只能祈祷不遇上这样的病例。
回复 25# 王麻子gt
3）10:52颈内静脉穿刺置管，测cvp17cmH2O，
此时是否能够诊断心功能不全呢？中心静脉压高、血压低或者正常，应该能够诊断，我想无论什么原因引起的，此时应该引起足够的重视了，要有防止心衰出现的意识。血压允许的情况下，尽量不用麻黄素类升压药；多巴胺调至强心剂量；适当减慢输入的量和速度。此时做一下肺部听诊比较好，看是否已有肺水肿出现。我觉得插管后气道压高，若排除插入深的情况下，不仅仅是上感造成的，可能已经有肺顺应性下降了。此时可考虑小剂量应用速尿了。
麻黄碱，多巴胺在出血早期低血压时应用的，10分钟后血压恢复了，就没有应用了。速尿在中心静脉穿刺之前已经用过。cvp17的问题，估计是测量有误，因为之后重新测量过，基本是稍低于正常水平。
其实楼主一直强调你这里是基层医院，我现在所在的是三甲教学医院，我们还没用到万可松，还是琥珀胆碱，我感觉你那里除了没ICU，其他的跟我这里差不多，我们碰到这样的病例做多就是提早改全麻，术中中心静脉压检测，然后就是输血。看来还是东部医学力量强大！
术前准备要充分，备足血量、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板等、中心静脉置管，在此情况下麻醉医生一定更应该坚持原则，保持清醒头脑，艺高胆细。终能保麻醉安全。
吸取了教训，今后工作会注意