医师读书会第四期：小儿麻醉
一、 解剖和生理特点：1、呼吸系统
（1）婴儿肋间肌和膈肌薄弱导致有效通气量低
（2）肺泡小，数量少， 降低肺的顺应性；肋软骨成分多，导致胸壁顺应性提高，二者共同导致呼气末肺功能残气量减少导致 缺氧（插管时）的氧储备降低，容易发生肺不张和低氧血症。
（3）和成人不同，细胞缺氧和高碳酸血症不但不会刺激呼吸还会抑制呼吸
（4）舌相对大，鼻腔狭窄，喉相对小，位置高；会厌长，气管和颈部短
（5）5岁以前，环状软骨是小儿喉的最狭窄处，而成人是声门。
（6）儿童气管直径小，1毫米的水肿都会引起严重水肿
2.循环系统
（1）心肌收缩性肌群发育差，心室顺应性较低，每搏量相对固定，因而心输出量主要靠心率决定。
（2）副交感神经兴奋、麻醉药过量或组织缺氧时会导致心动过缓，导致心输出量严重减少
（3）血管床对低血容量不能进行有效的血管收缩反应。
（4）新生儿和婴儿不能通过心动过速来缓解血管内容量减少导致的低血压。
3.代谢特点
体表面积比成人大，代谢率高，氧耗高
体温调节功能弱，容易发生低体温，可造成麻醉苏醒延迟、心脏易激惹、呼吸抑制及药物疗效改变。
4.肾脏功能：
2岁达到成人水平，液体过量和不足耐受性均低，需要进行精细的液体管理。
摩根麻醉学中文版第44章：小儿麻醉电子书见附件 二、药理学差异
儿童的推荐药量根据体重计算， 儿童的体重根据年龄粗略估计。
体重的中位数（kg）＝年龄*2+9
但是该公式没有考虑儿童血管内液和细胞外液量与体重不成比例，以及生物转化的不同，因此用药必须个体化。
新生儿药理特点：
（1）新生儿和婴儿体液 （70%~75％）比成年人（50～60％）高，药物的分布体积大，导致单位体重的用药量大于成人。
（2）新生儿肌肉少，导致芬太尼，硫喷妥钠等二次分布进入肌肉的药物，其使用时间延长。
（3）新生儿肾小球滤过率低，肝酶系统发育不完善，导致需要肾脏，肝脏代谢的药物的处理能力低，容易中毒。
（4）新生儿的蛋白结合能力差，体内游离药物浓度高，导致 硫喷妥钠、布比卡因等药的诱导剂量应较年长儿减小，并增强其药效。
A．吸入麻醉药
新生儿，婴幼儿的肺泡通气量高，功能残气量低，肺泡分钟通气量与功能残气量比值大，导致吸入麻醉诱导时肺泡麻醉药浓度快速上升，诱导迅速，但也增加了药物过量的风险。
大多数卤化剂在婴儿的最小有效浓度要高于新生儿和成人，所以婴儿需要较深的麻醉水平才能达到气管插管所需的条件，但同时使婴儿处在危险的状态即麻醉药过量（以心血管是否稳定为准）和麻醉深度不够（以能否气管内插管为准）之间。
B．非挥发性麻醉剂
丙泊酚：在婴儿和幼儿的药物分布容积大，需要相对大的剂量。，因此儿童需要更高的持续泵入量来维持麻醉（不超过250ug/kg/min）. 婴儿（小于2岁用2.9mg/kg）比幼儿（6－12岁用2.2mg/kg）剂量要大。
硫喷妥钠：因为儿童半衰期短，血浆清除率高，硫喷妥钠的用量高于成人。新生儿药物蛋白结合低，半衰期长，清除不完善，故对硫喷妥钠高敏感性。诱导剂量婴儿为5－6mg/kg，新生儿为3－4mg/kg
C．阿片类药物
吗啡：新生儿肝脏结合和肾脏代谢清除吗啡能力弱，需慎用。
芬太尼：是最常用于婴儿和小儿的麻醉镇痛药，术后控制呼吸的小儿用芬太尼是很安
全的，若术后不控制呼吸则应用较小剂量（2－10ug/kg）。
D．肌松剂
患儿的药物循环时间短于成人，因此所有的肌松剂都会很快起效。
琥珀胆碱：婴儿的药物分布体积广（细胞外空间），单位体重对琥珀胆碱的需要量明显比年长儿和成人高（2mg/kg）。
阿曲库铵:非特异性酯酶代谢及不依赖血浆胆碱酯酶的非酶性水解（霍夫曼降解）--适用于新生儿及肝功能障碍患儿。
维库溴铵：婴儿的分布容积较儿童大，两者血浆清除率相似。这使维库溴铵在婴儿产生更长的阻滞时间，婴儿较儿童对维库溴铵更敏感。
罗库溴铵：去极化神经肌肉阻滞剂中起效时间最快的药物。静脉0.6mg/kg 可以作为患儿插管常规用药。快速诱导插管时可以使用大剂量（0.9mg/kg）。是唯一可以肌肉注射的非去极化神经肌肉阻滞
小儿去极化肌松药和相应拮抗药推荐的使用剂量
和下面吸入药合用时的维持剂量（ED95）
气管插管时推荐剂量（mg/kg）(2*ED95)
笑气/氧气
氟烷
肌松药
d-筒箭毒碱
0.60
0.30
0.80
潘库溴铵
0.08
0.06
0.10－0.15
metocurine
0.34
0.15
0.50－0.60
阿曲库铵
0.30
0.20
0.50－0.60
顺式阿曲库铵
0.10
0.080
0.10
维库溴铵
0.08
0.06
0.10－0.15
米库氯铵
0.10
0.10
0.20－0.25
多库氯铵
0.030
0.030
0.050－0.060
哌库溴铵
0.080
0.080
0.080－0.120
拮抗药
依酚氯铵
（0.3－1.0mg/kg）＋阿托品（0.01－0.02mg/kg）
新斯的明
（0.02-0.06mg/kg）＋阿托品（0.01－0.02mg/kg）
[ 本帖最后由 zzrxhl 于 2008-11-28 14:53 编辑 ] **** Hidden Message ***** 问题：
术前合并上呼吸道感染是儿科麻醉最长遇到的问题，上呼吸道感染和过敏性鼻炎如何鉴别诊断？
如何评估上呼吸道感染患儿是否需要延期手术？
急性上呼吸道感染系指自鼻腔至喉部之间的急性炎症的总称，是最常见的感染性疾病。90％左右由病毒引起，细菌感染常继发于病毒感染之后。本病四季、任何年龄均可发病，通过含有病毒的飞沫、雾滴，或经污染的用具进行传播。常于机体抵抗力降低时，如受寒、劳累、淋雨等情况，原已存在或由外界侵入的病毒或/和细菌，迅速生长繁殖，导致感染。本病预后良好，有自限性，一般5-7天痊愈。常继发支气管炎、肺炎、副鼻窦炎，少数人可并发急性心肌炎、肾炎、风湿热等。
过敏性鼻炎（allergic rhinitis）又称变应性鼻炎，是鼻腔粘膜的变应性疾病，并可引起多种并发症。另有一型由非特异性的刺激所诱发、无特异性变应原参加、不是免疫反应过程，但临床表现与上述两型变应性鼻炎相似，称血管运动性鼻炎或称神经反射性鼻炎，刺激可来自体外（物理、化学方面），或来自体内（内分泌、精神方面），故有人看作即是变应性鼻炎，但因在机体内不存在抗原-抗体反应，所以脱敏疗法、激素或免疫疗法均无效。
鉴别还是要根据临床表现:
一,急性上呼吸道感染1.急性起病。2.早期有咽部不适、干燥或咽痛，继之出现喷嚏、流涕、鼻塞、咳嗽。3.可伴有头痛、发热、声音嘶哑、乏力、肢体酸痛、食欲减退。4.鼻、咽、喉明显充血、水肿，颌下淋巴结肿大、压痛。
二,过敏性鼻炎①眼睛发红发痒及流泪②鼻痒，鼻涕多，多为清水涕，感染时为脓涕③鼻腔不通气，耳闷④打喷嚏（通常是突然和剧烈的）⑤眼眶下黑眼圈（经常揉眼所致）⑥经口呼吸⑦嗅觉下降或者消失⑧头昏，头痛⑨儿童可由于揉鼻子出现过敏性敬礼征（allergic salute）。
上呼吸道感染患儿是否需要延期手术？我认为择期手术应延期进行.对急症手还还需高手指点< 感谢zzrxhl版主带来的精彩讲解，小儿麻醉的重要性自不待言，个人认为要做好小儿麻醉，对小儿与成人在生理，解剖方面的差异应该首先有深入了解，跟着zzrxhl版主的进度一起学习这一章，也谈谈自己的认识，与战友一同学习。
1、呼吸系统
（1）婴儿肋间肌和膈肌薄弱导致有效通气量低
婴儿有效通气量低是代偿性呼吸频率较快的原因，浅快呼吸是婴幼儿呼吸的特点，具体设置潮气量，呼吸频率战友有何经验和规范呢？
（2）肺泡小，数量少， 降低肺的顺应性；肋软骨成分多，导致胸壁顺应性提高，二者共同导致呼气末肺功能残气量减少导致 缺氧（插管时）的氧储备降低，容易发生肺不张和低氧血症。
婴幼儿缺氧发展非常迅速，与其氧储备低，生长发育耗氧量增大有关，缺氧表现明显并且迅速，但从另一方面来说，从缺氧开始表现到发展到心跳骤停时间又较成人长，发生脑损伤也较成人少，显示其心脏，脑对缺氧的代偿机制较强，不知是否正确？
（3）和成人不同，细胞缺氧和高碳酸血症不但不会刺激呼吸还会抑制呼吸
婴幼儿的缺氧导致酸中毒很明显，而且对酸中毒的代偿较差，对剧烈改变婴幼儿内环境的输液，输血，缺氧等及时纠正内环境很重要。库存血高酸，高钾，低钙对婴幼儿影响会较大，因此输血或者体外循环预充液均应加温，补充钙剂，碳酸氢钠等将其调整至正常值
（4）舌相对大，鼻腔狭窄，喉相对小，位置高；会厌长，气管和颈部短
（5）5岁以前，环状软骨是小儿喉的最狭窄处，而成人是声门。
（6）儿童气管直径小，1毫米的水肿都会引起严重水肿
这些特点显示婴幼儿插管，吸痰必须轻柔，对预防喉头水肿必须高度警惕。插管要挑选合适，气囊不能打得过饱，反复插管后预防性给予地塞米松防止水肿很重要。
2.循环系统
（1）心肌收缩性肌群发育差，心室顺应性较低，每搏量相对固定，因而心输出量主要靠心率决定。
（2）副交感神经兴奋、麻醉药过量或组织缺氧时会导致心动过缓，导致心输出量严重减少
（3）血管床对低血容量不能进行有效的血管收缩反应。
（4）新生儿和婴儿不能通过心动过速来缓解血管内容量减少导致的低血压。
婴幼儿左室顺应性差，其心输出量对心率的依赖性较强，同时外周血管收缩性不足，对容量的代偿较差，因此临床中，维持婴幼儿的心率，给予合适的容量非常重要。通过小儿快心率的机制也有助以理解缩窄性心包炎，小左室，体外循环术后复跳等需适度调高患者的心率以减轻心脏负荷，维持循环稳定的机制。
3.代谢特点
体表面积比成人大，代谢率高，氧耗高
体温调节功能弱，容易发生低体温，可造成麻醉苏醒延迟、心脏易激惹、呼吸抑制及药物疗效改变。
婴幼儿的这些特点要求临床中对保温工作要高度重视，输血，输液必须加温，手术过程中应利用变温毯，吹风机等措施进行保温，丁香园的今天你为病人保温了吗？ 再次强调保温重要性。讨论可参考。
4.肾脏功能：
2岁达到成人水平，液体过量和不足耐受性均低，需要进行精细的液体管理。
小于２岁输血输液最好用微泵输注，并应注意观察相关指标以判断容量不足或过量。另外有一点，婴幼儿对利尿剂不敏感，在需要大量利尿的情况下药量要大于成人标准。
总之，婴幼儿不是缩小版的成人，掌握相关生理，解剖机制是做好小儿麻醉的重要保证，希望通过此期学习能提高我们的小儿麻醉管理水平。 小儿麻醉在基层是个难题，借机好好学习，希望各位老师多多发表各自建议，我们也好多学习一些。谢谢！ 问题：
术前合并上呼吸道感染是儿科麻醉最长遇到的问题，上呼吸道感染和过敏性鼻炎如何鉴别诊断？
如何评估上呼吸道感染患儿是否需要延期手术？
小儿上呼吸道感染为小儿常见疾病，其发病期间，呼吸道由于炎症反应激惹，围手术期憋气、氧饱和度降低、喉痉挛、支气管痉挛等呼吸道合并症的发生率明显增加。两者间的鉴别5楼说的很好就不重复了。
一般认为，小儿单纯上呼吸道感染2-4周之内，呼吸道的应激性均较高。对于小儿择期手术是否需要推迟到2-4周以后应考虑患儿“上感”的严重程度和“上感”发生的频繁程度以及外科病情。如果上感累及支气管且分泌物较多（咳嗽且痰多）或者小儿体温在38℃以上最好推后手术。当然小儿上呼吸道卡他症状一年中会有9－10个月之长，故鉴别就显得非常重要。 今天我就做了一个URTI后七天的小儿腹腔镜疝气(2岁),呼吸不好管理,拔管时发现导管有长约四公分的痰柱,术中SPO2一直在94--97之间,拔管后在PACU时间长一点.还好病人没有什么意外!真险!那时我拿那根导管给那位早几天迫我们做手术的主任看,他也无语了. 問題：
術前合并上呼吸道感染是兒科麻醉最長遇到的問題，上呼吸道感染和過敏性鼻炎如何鑒别診斷？
上呼吸道感染：1.急性起病。2.早期有咽部不适、干燥或咽痛，继之出现喷嚏、流涕、鼻塞、咳嗽。3.可伴有头痛、发热、声音嘶哑、乏力、肢体酸痛、食欲减退。4.鼻、咽、喉明显充血、水肿，颌下淋巴结肿大、压痛。
过敏性鼻炎：临床上很象“伤风”，所不同者起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时对异常气味亦可发作，经过数分钟至1－2h痊愈。检查：鼻粘膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸粒细胞增多。
如何評估上呼吸道感染患兒是否需要延期手術？
麻醉前与呼吸道管理有关的病情评估包括以下几个方面：
1．患儿是否有呼吸道的解剖畸形：小儿手术以各种先天性畸形的矫正较常见，一些小儿可能合并多种畸形。因而我们要警惕小儿合并有呼吸道的畸形。常见的呼吸道畸形有：唇裂、腭裂、巨舌（常见于唐氏综合征）、喉裂、喉蹼、喉软骨软化病、下颌发育不良等。在新生儿阶段，一些呼吸道的解剖畸形在患儿自主呼吸时表现并不明显，当麻醉后自主呼吸受到抑制时才表现出通气困难或者插管困难。因此，谨慎的麻醉医师在新生儿手术时往往在打断自主呼吸前，先在喉镜下窥视声门。确认没有明显解剖异常，声门能正常显露后再按正常程序插管。
2．患儿平时的呼吸状况和目前的呼吸状况，是否存在或者有潜在的呼吸道梗阻问题：一些小儿可能没有呼吸道先天畸形，但有扁桃体肿大、喉乳头状瘤、气管异物、颈部包块或者前纵隔包块等合并症。对这类小儿必须仔细询问平时对运动的耐受情况，何种情况下出现发绀和胸骨上凹下陷明显，睡眠时是否有鼾声或发绀和胸骨上凹下陷，睡眠是否较深，睡眠有无喜好体位等。对于已有通气功能障碍者或者有潜在通气障碍的患者，切忌轻易中止自主呼吸，可试探性使用小剂量镇静药物。梗阻严重者，小剂量的镇静药物也可能造成呼吸道的完全性梗阻。
3．患儿是否为返流误吸高危人群：小儿消化道的很多疾病都造成消化道梗阻如小儿先天性食道闭锁，小儿幽门梗阻，食道裂孔疝，小儿隔疝，十二指肠闭锁，小儿箝闭疝，小儿先天性无肛等。这类病儿减少误吸的办法是要么什么全身麻醉药物均不用，患儿完全清醒，维持正常的上呼吸道保护性反射。要么气管插管将呼吸道完全控制起来。由于此组病儿手术年龄均较小，术中完全完全清醒几乎不可能，绝大多数需行气管插管控制呼吸道。此类病人气管插管有一定的技巧，见麻醉诱导。切忌使用不行气管插管的全身麻醉，喉罩也是禁忌。
4．患儿近期有无“上感”及症状体征：小儿上呼吸道感染为小儿常见疾病，其发病期间，呼吸道由于炎症反应激惹，围手术期憋气、氧饱和度降低、喉痉挛、支气管痉挛等呼吸道合并症的发生率明显增加。根据2万例大样本前瞻性研究，发现这些合并症发生的可能性可能较正常高出2-7倍，全麻和气管插管者则高出11倍。1岁以内的婴儿更加危险。一般认为，小儿单纯上呼吸道感染2-4周之内，呼吸道的应激性均较高。对于小儿择期手术是否需要推迟到2-4周以后应考虑患儿“上感”的严重程度和“上感”发生的频繁程度以及外科病情。如果上感累及支气管且分泌物较多（咳嗽且痰多）或者小儿体温在38℃以上最好推后手术。对经常感冒的小儿，只能避开其发烧和肺炎时期而选择相对安全的时机实施手术。也得权衡患儿的外科疾病是否会因手术的推延而加重和影响预后。有时只能将危险向家属交待清楚，看家属的态度决定。一旦决定为“上感”的小儿实施麻醉，其麻醉原则是对呼吸道干扰越少越好。能在神经阻滞，骶管阻滞和硬膜外麻醉下完成者，可辅以少量镇静药保留自主呼吸。能用喉罩就别行气管插管。气管插管为不得已为之。
5．患儿有无“上感”以外的呼吸道伴随疾病和疾病史：术前小儿呼吸道疾病除上感外，以哮喘和肺炎较常见。肺炎和哮喘有急性发作者一般不实施择期手术。但值得注意的是，小婴儿由于正常情况下肺部检查时哭闹等，有时容易忽略肺部的阳性体征。有时因为急症手术等原因不能推迟手术。如果不得不麻醉其处理原则同合并“上感”的患儿。由于“气管插管”可能诱发支气管痉挛，应有充分准备。
6．小儿全身状况和对缺氧的耐受：有些患儿由于外科性疾病拖延时间较长或者其原因造成身体衰竭，或存在慢性贫血影响组织氧供，呼吸道管理宜选择气管插管。
7．患儿有无既往麻醉手术史，围术期有无呼吸道合并症发生。 在充分给氧，加深麻醉，应用肌肉松弛药的同时，静脉应用激素及解除气管痉挛药。