医师读书会第六期：周围神经阻滞
现以摩根麻醉学为主线，结合临床麻醉学和米勒麻醉学，来学习周围神经阻滞一章相关知识，以求相互交流，共同提高。第一讲概述
周围神经阻滞仍是目前广泛应用的麻醉方式之一，其应用范围已从术中麻醉扩展到术后处理和慢性疼痛治疗。只要病例选择得当和适当镇静，周围神经阻滞可应用于所有年龄组患者.熟练掌握外周神经阻滞有助于提高麻醉医生运用最佳方法来处理患者的能力。
麻醉药的选择
1实施阻滞时麻醉医生必须权衡使用药物的毒性和每种局麻药的特性（如起效和作用时间，感觉与运动阻滞程度和大容量局麻药注入周围神经鞘引起的心脏毒性等）
2局部麻醉药意外注入血管所致的全身毒性反应是神经阻滞最严重的即可风险。首次注射后，局部麻醉药被机体快速或过量吸收，可出现延迟性性反应。
3药物的吸收和麻醉持续的作用时间与应用的药物剂量，药物种类，注射部位，和应用血管收缩药有关。
设备
改良的麻醉针特征1短斜面遇到神经时可推开神经2安全珠，可防止在穿刺过程中针杆退缩回到皮肤下，从而造成针杆和针蕊的分离。
周围神经阻滞其关键在于定点，只有定点准确，注药适宜，才能达到无痛，满足手术需求，提高麻醉安全
神经定位
方法
1筋膜突破法
2异感法
3血管旁法或动脉血管壁穿透法
4电刺激法
5局部浸透法
6超声,CT,MRI等影像定位
固定解剖关系
有些神经阻滞技术需要依靠固定的解剖关系来确定穿刺针的正确位置
引出异感
a当出现异感时，确认穿刺针是触及神经而不是穿透神经，药物是注射在神经周围而不是神经内非常重要。直接神经内注射所致的高压可对神经纤维产生流体静力学（缺血性）损伤。
b将局麻药注入到神经周围可产生短暂而强烈的感觉异常，而注入神经内可产生剧烈的灼痛。
c应用钝斜面针可避免神经损伤，同时可更精确地体会组织层次和筋膜间隔的刺入感。
神经刺激
应用神经刺激器是一种可选择的神经定位技术，特别适合于醉酒或深度镇静的病人。
常见并发症
1、局部麻醉药全身毒性是最严重的顾虑。
a小剂量的局麻药靠近脑血管的阻滞如星状神经节阻滞，颈丛阻滞。
b意外注入血管。
c大剂量的局麻药的缓慢吸收。
相关讨论：硬膜外麻醉局麻药中毒1例
2、神经损伤
相关讨论：神经阻滞时的神经损伤
再一次强调表示同情和帮助局部治疗和镇痛可以减少病人的不满
病人准备
病人的选择
通常所有进行择期的胸腹四肢或会阴部手术都应该考虑周围神经阻滞，它可以被认为是一种麻醉药，提供镇痛和肌肉松驰来作为全麻药的补充，或作为术后长期镇痛的初始步骤如肋间神经阻滞，持续硬膜外镇痛。而病人拒绝的真正理由是拒绝“觉醒”或“意识清楚”
适应症
麻醉方法的选择取决于:患者的并存疾病和知情同意及其风险和益处。
禁忌症
相关讨论：双侧臂丛危险么？
术前用药和镇静
a对病人耐心仔细的宣教,可使大多数的病人的焦虑达到可控程度.
b镇静深度必须调节到病人能够合作的程度,而调节镇静深度最有效的方法,要根据病人的需要和敏感度的不同而定。
监测
当病人实施周围神经阻滞时,应反复评估患者精神状态,尤其是注射后2分钟（静脉）到20分钟(皮下).另实施任何麻醉监测和记录都应象全麻一样。
问题
1、一老年男性，88岁，拟行左侧腹股沟疝修得复术，有阿片类药物滥用史，尿道重建手术史，泌尿科主治医生担心，如果出现尿潴留，插入尿条将十分困难这个患者将采取什么麻醉?
2、周围神经阻滞的优点有那些，缺点是什么？
摩根麻醉学中文版第17章：周围神经阻滞电子书见附件
[ 本帖最后由 ycdy1 于 2009-2-15 22:31 编辑 ] 1，周围神经阻滞在疼痛治疗中应该是大有作为的。
2，可以使用造影剂来确定穿刺针的位置。 1.神经阻滞加全麻。
2.优点：对循环，呼吸干扰少。缺点：a,对于过度紧张不合作的病人实施难道大，b,在没有神经刺激仪或其它定位措施的情况下有些部位的阻滞很难完善.
第二讲臂丛解剖
解剖臂丛由C5-T1的前支（腹侧支）组成（图1），神经根离开椎间孔后汇集成干，股，束最终形成末梢神经。臂丛在肌间沟形成呈垂直排例互相分开的上（C5，6），中（C7），下（C8，T1）三干。各干在锁骨下越过第一肋外侧缘时分为前后两股。当臂丛在锁骨下方离开锁骨时,神经纤维再次围绕腋动脉分为内，外，后三束。在胸小肌外侧缘，各束在最终形成大的终末神经前均发出一个大的分支。外侧束（上，中干前股）发出正中神经的外侧支并最终形成肌皮神经。内侧束（下干前股）发出正中神经的内侧支，前臂内侧皮神经和臂内侧神经并最终形成尺神经。后束（三干后股）发出腋神经并最终形成桡神经。（图2）
臂丛神经被来自于椎前和斜角肌筋膜的筋膜鞘所包围。此鞘从椎间孔延伸至上臂上部，是臂丛阻滞的解剖学基础，在此鞘的任何位置注入局麻药均可扩散并阻滞C5-T1的脊神经根。但神经阻滞的程度随注射水平的改变而变化
臂丛鞘的解剖（图3）
臂丛阻滞的选择
肌间沟阻滞是肩部，上臂和前臂手术的最佳麻醉方法而对不能为尺神经分布区的麻醉提供良好的外科麻醉效果。
腋路阻滞是肘部至手部手术的最佳选择，而对肩部和上臂常不能提供充分的麻醉。
锁骨上锁骨下臂丛阻滞，局部麻醉药扩散比较均匀，可用于上臂前臂和手部的手术。
、
[ 本帖最后由 ycdy1 于 2009-2-18 09:00 编辑 ]
第三讲肌间沟神经阻滞
解剖1、前斜角肌的毗邻
2、肌间沟臂丛神经阻滞相关结构的观测
3、避免肌间沟臂丛阻滞麻醉并发症有关的解剖学依据
操作
相关视频
1、颈路臂丛阻滞术(国内)
2、臂丛神经阻滞(国内)
技术要点
1头转向对侧不超过30度
2颈外静脉常在环状软骨水平越过肌间沟
3注意勿将前方的胸锁乳突肌与前斜角肌之间的沟与肌间沟相混淆。
4患者抬头并转向对侧有助于辨别解剖轮廓。
5如果采用神经刺激器
A如果出现膈神经运动时，提示穿刺针过于“向前”
B如果出现斜方肌收缩时，则提示穿刺针过于“偏后”
C正常应出现上臂，腕部和和手部的运动反应。
6臂丛神经移行在前，中斜角肌之间时，位于锁骨下动脉第二和第三段的后上方，胸膜顶位于下干的前内侧。
7如果穿刺针进针深度不足2cm遇到骨质，则可能是颈椎横突，穿刺针可沿此结构定位神经。
8如果用钝针穿刺时，穿过神经鞘膜时会有咔嚓的突破感。
并发症
在第六椎体水平，椎动脉向后走行到到位于横突的槽里，直接注药到椎动脉里能迅速产生中枢神经毒性和惊厥。仔细回吸，逐步少量的注药有助于避免这些潜在的问题。在探查神经时，如果出现咳嗽，胸痛时应考虑气胸。膈神经，迷走神经，交感，喉返等神经阻滞，虽然临床意义不大，但发生时需向患者解释，以消除疑虑。
经验交流
肥胖患者肌间沟的定位
问题
一体健ASAI级的青年患者，行肌间沟阻滞后，在清醒状态坐位下行肩部手术时出现严重低血压和心动过缓，请各位战友谈谈其发生的机理和预防措施？ Jandard Norish 反射 1、一老年男性，88岁，拟行左侧腹股沟疝修得复术，有阿片类药物滥用史，尿道重建手术史，泌尿科主治医生担心，如果出现尿潴留，插入尿条将十分困难这个患者将采取什么麻醉?
2、周围神经阻滞的优点有那些，缺点是什么？
1.首选硬膜外阻滞，老年患者，避免腰麻或全麻等对循环干扰比较大的麻醉方式；还有阿片药物滥用史，对阿片类药物可能耐药，大量又会引起呼吸抑制，估尽量避免术中追加麻醉性镇痛药，待硬膜外阻滞完善再开始手术或许是最后的选择；
2.
优点：
费用少，对患者的循环影响小；
缺点：
容易发生毒性、过敏反应。
第四讲 锁骨上（下）神经阻滞
锁骨上神经阻滞优点
1此处位于神经干的远端与股的近端水平，神经丛较为密集，此处阻滞可获得整个手臂（包括手部）的良好麻醉效果（局麻药容量小，起效快）
2阻滞时，患者的上肢可置于任意位置。
缺点
气胸发生率较高
解剖
1臂丛在前斜角肌外侧缘，于第一肋骨和锁骨之间向下进入腋窝。其神经干正位于锁骨下动脉后方，紧贴第一肋骨上方并与其垂直
2臂丛神经血管束位于锁骨中点的下方
3第一肋骨短阔而扃平，在臂丛神经部位由前向后沿伸，成为阻挡穿刺针刺向胸膜顶的内侧屏障
操作要点
1肌间沟的最低点锁骨动脉搏动处的后上方与皮肤成小角度向尾侧刺入
2进针方向保持与肋骨垂直（注射器方向与头颈轴线保持平行，以避免向内侧成角以增加发生气胸的机会）
3在刺入过程中，遇到下列情况应停止进针
A前臂或手部出现异感或运动反应
B出血（调整穿刺针方向，应向更后外侧进针）
C触及骨质（调整穿刺针方向，由前向后依次进针）
D进针深度已达锁骨宽度，无异感或运动反应（后退穿刺针并重新定位）
4锁骨上穿刺通常进针3—4cm即可碰到肋骨若进针2—3cm末找到异感，最好向前或向后改变方向寻找，确实末探到神经才可继续进针。
5注一旦穿刺针触到肋骨，在改变方向之前，应将穿刺针几乎完全回退到皮肤，因为沿着骨头稍微移动可能恰好把神经推到针的前方。
锁骨下神经阻滞
优点
1在神经束水平进行阻滞，为手和臂提供良好的麻醉效果
2阻滞肌皮神经和腋神经同时可避免气胸
3阻滞时手臂无需放置特殊位置
4特别适宜术后留置导管进行术后镇痛
缺点
1无动脉搏动作为进针标记（需神经刺激仪帮助定位）进针较为盲目，刺到血管，血肿，局麻药误入血管的危险性较大。
2进针偏内可导致气胸。
操作
1经典入路
2喙突入路
相关视频
单次锁骨下臂丛阻滞教程(国外)
地址 http://www.xqnmz.com/viewthread.php?tid=4926
[ 本帖最后由 ycdy1 于 2009-2-26 22:45 编辑 ]
锁骨下血管旁阻滞法
①传统锁骨上入路经锁骨中点上1cm进针，在第一肋面上寻找异感，容易产生气胸（发生率可达1%）。②传统方法针刺方向为向内、向脚端及向后，从臂丛鞘的解剖关系分析也不尽合理，因为锁骨下血管旁间隙在第一肋上方为一扁三角腔，传统方法进针正好经过该腔最狭窄处，注射过程中只轻微移动，便会使穿刺针脱出鞘外，使局麻药阻滞膈神经、迷走神经及喉返神经。
③传统方法利用穿刺针沿第一肋不同部位寻找异感也不合理，因为臂丛神经干是上下重叠越过第一肋，并不是水平排列在第一肋面上。
定位：
体位同传统方法，摸及前中斜角肌间隙向下移动于锁骨上窝处可及锁骨下动脉搏动。
操作：
从锁骨下动脉搏动点外侧朝下肢方向直刺，方向不向内也不向后，沿中斜角肌内侧缘缓慢推进可体会到刺破臂丛鞘感觉并可探及异感。若无异感，可调整方向，使针稍偏内偏后，即针刺方向偏向对侧足跟，常易获异感。回抽无血或气体即可注药。
优缺点：
可以较小剂量局麻药取得较高水平臂丛阻滞；并有上肢外展困难者穿刺中不必移动上肢；误注入血管可能性小；不致发生误入硬膜外间隙或蛛网膜下腔。但该方法仍有气胸可能，不能同时进行双侧阻滞，穿刺时若无异感，失败率可高达15%。
[ 本帖最后由 田麻 于 2009-3-9 13:44 编辑 ] 很想看看经腋区的臂丛阻滞…… 很不错，受益匪浅，也想看看腋路
第五讲腋路臂丛阻滞
腋路臂丛阻滞腋路臂丛神经阻滞是手部和肘部手术的最佳麻醉方法，C7-T1（尺神经）皮区的阻滞效果最强。
解剖
1神经血管束被分为多个间隔。图1图2
2腋动脉是最重要的定位标志，可通过动脉位置来很好的预测臂丛神经的分布。
3正中神经位于腋动脉的上方，尺神经位于腋动脉的下方，桡动脉位于腋动脉的后外侧。
4肌皮神经在腋窝处已离开了血管神经鞘，进入喙肱肌的实质中
5来自T2肋间分支，肋间臂神经位于腋动脉的表面，在搏动点皮下局部浸润可将其阻滞。
图3图4
腋窝阻滞方法
图5
优缺点：
（1）优点：
①位置表浅，动脉搏动明显，易于阻滞；
②不会引起气胸；
③不会阻滞膈神经、迷走神经、喉返神经；
④无误入硬膜外间隙或蛛网膜下腔危险；
⑤三角肌以下手术较好；
⑥可放入留置针或导管行连续阻滞。
（2）缺点：
①上肢不能外展、骨折无法移动或腋窝有感染、肿瘤的病人不能应用本法；
②局麻药毒性反应发生率较其它入路高，可达1%-10%；
③不可进行双侧同时阻滞；
④个别病例可产生动静脉瘘。
成功标志：
①针随腋动脉搏动而摆动；
②回抽无血；
③注药后呈梭形扩散；
④病人诉上肢发麻；
⑤上肢尤其前臂不能抬起；
⑥ 皮肤表面血管扩张。
通过上述臂丛神经阻滞的学习，热烈欢迎各位战友积极参与对于上肢各部位手术臂丛神经麻醉的最佳选择的讨论。
[ 本帖最后由 ycdy1 于 2009-3-26 23:05 编辑 ] 最近做了比较多神经阻滞麻醉，怎好学习了 受益非浅,神经阻滞用好了效果真的不错
很想看看闭孔神经阻滞 以前做的臂丛也够多了，实践还行，理论不怎么样，今天正好充充电，谢谢版主。
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