医师读书会第六期：周围神经阻滞

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    现以摩根麻醉学为主线，结合临床麻醉学和米勒麻醉学，来学习周围神经阻滞一章相关知识，以求相互交流，共同提高。
                 第一讲概述
    周围神经阻滞仍是目前广泛应用的麻醉方式之一，其应用范围已从术中麻醉扩展到术后处理和慢性疼痛治疗。只要病例选择得当和适当镇静，周围神经阻滞可应用于所有年龄组患者.熟练掌握外周神经阻滞有助于提高麻醉医生运用最佳方法来处理患者的能力。
麻醉药的选择
1实施阻滞时麻醉医生必须权衡使用药物的毒性和每种局麻药的特性（如起效和作用时间，感觉与运动阻滞程度和大容量局麻药注入周围神经鞘引起的心脏毒性等）
2局部麻醉药意外注入血管所致的全身毒性反应是神经阻滞最严重的即可风险。首次注射后，局部麻醉药被机体快速或过量吸收，可出现延迟性性反应。
3药物的吸收和麻醉持续的作用时间与应用的药物剂量，药物种类，注射部位，和应用血管收缩药有关。
设备

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1，周围神经阻滞在疼痛治疗中应该是大有作为的。
2，可以使用造影剂来确定穿刺针的位置。

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1.神经阻滞加全麻。
2.优点：对循环，呼吸干扰少。缺点：a,对于过度紧张不合作的病人实施难道大，b,在没有神经刺激仪或其它定位措施的情况下有些部位的阻滞很难完善.

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解剖
臂丛由C5-T1的前支（腹侧支）组成（图1），神经根离开椎间孔后汇集成干，股，束最终形成末梢神经。臂丛在肌间沟形成呈垂直排例互相分开的上（C5，6），中（C7），下（C8，T1）三干。各干在锁骨下越过第一肋外侧缘时分为前后两股。当臂丛在锁骨下方离开锁骨时,神经纤维再次围绕腋动脉分为内，外，后三束。在胸小肌外侧缘，各束在最终形成大的终末神经前均发出一个大的分支。外侧束（上，中干前股）发出正中神经的外侧支并最终形成肌皮神经。内侧束（下干前股）发出正中神经的内侧支，前臂内侧皮神经和臂内侧神经并最终形成尺神经。后束（三干后股）发出腋神经并最终形成桡神经。（图2）
臂丛神经被来自于椎前和斜角肌筋膜的筋膜鞘所包围。此鞘从椎间孔延伸至上臂上部，是臂丛阻滞的解剖学基础，在此鞘的任何位置注入局麻药均可扩散并阻滞C5-T1的脊神经根。但神经阻滞的程度随注射水平的改变而变化
臂丛鞘的解剖（图3）

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解剖
1、前斜角肌的毗邻
2、肌间沟臂丛神经阻滞相关结构的观测
3、避免肌间沟臂丛阻滞麻醉并发症有关的解剖学依据

操作
相关视频
1、颈路臂丛阻滞术(国内)
2、臂丛神经阻滞(国内)

技术要点
1头转向对侧不超过30度
2颈外静脉常在环状软骨水平越过肌间沟
3注意勿将前方的胸锁乳突肌与前斜角肌之间的沟与肌间沟相混淆。
4患者抬头并转向对侧有助于辨别解剖轮廓。
5如果采用神经刺激器
A如果出现膈神经运动时，提示穿刺针过于“向前”
B如果出现斜方肌收缩时，则提示穿刺针过于“偏后”
C正常应出现上臂，腕部和和手部的运动反应。
6臂丛神经移行在前，中斜角肌之间时，位于锁骨下动脉第二和第三段的后上方，胸膜顶位于下干的前内侧。
7如果穿刺针进针深度不足2cm遇到骨质，则可能是颈椎横突，穿刺针可沿此结构定位神经。
8如果用钝针穿刺时，穿过神经鞘膜时会有咔嚓的突破感。

并发症

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Jandard Norish 反射

死性不改

1、一老年男性，88岁，拟行左侧腹股沟疝修得复术，有阿片类药物滥用史，尿道重建手术史，泌尿科主治医生担心，如果出现尿潴留，插入尿条将十分困难这个患者将采取什么麻醉?
2、周围神经阻滞的优点有那些，缺点是什么？

1.首选硬膜外阻滞，老年患者，避免腰麻或全麻等对循环干扰比较大的麻醉方式；还有阿片药物滥用史，对阿片类药物可能耐药，大量又会引起呼吸抑制，估尽量避免术中追加麻醉性镇痛药，待硬膜外阻滞完善再开始手术或许是最后的选择；

2.
优点：
费用少，对患者的循环影响小；
缺点：
容易发生毒性、过敏反应。

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锁骨上神经阻滞
优点
1此处位于神经干的远端与股的近端水平，神经丛较为密集，此处阻滞可获得整个手臂（包括手部）的良好麻醉效果（局麻药容量小，起效快）
2阻滞时，患者的上肢可置于任意位置。
缺点
气胸发生率较高
解剖
1臂丛在前斜角肌外侧缘，于第一肋骨和锁骨之间向下进入腋窝。其神经干正位于锁骨下动脉后方，紧贴第一肋骨上方并与其垂直
2臂丛神经血管束位于锁骨中点的下方
3第一肋骨短阔而扃平，在臂丛神经部位由前向后沿伸，成为阻挡穿刺针刺向胸膜顶的内侧屏障

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田麻

①传统锁骨上入路经锁骨中点上1cm进针，在第一肋面上寻找异感，容易产生气胸（发生率可达1%）。
②传统方法针刺方向为向内、向脚端及向后，从臂丛鞘的解剖关系分析也不尽合理，因为锁骨下血管旁间隙在第一肋上方为一扁三角腔，传统方法进针正好经过该腔最狭窄处，注射过程中只轻微移动，便会使穿刺针脱出鞘外，使局麻药阻滞膈神经、迷走神经及喉返神经。
③传统方法利用穿刺针沿第一肋不同部位寻找异感也不合理，因为臂丛神经干是上下重叠越过第一肋，并不是水平排列在第一肋面上。
定位：
体位同传统方法，摸及前中斜角肌间隙向下移动于锁骨上窝处可及锁骨下动脉搏动。
操作：
从锁骨下动脉搏动点外侧朝下肢方向直刺，方向不向内也不向后，沿中斜角肌内侧缘缓慢推进可体会到刺破臂丛鞘感觉并可探及异感。若无异感，可调整方向，使针稍偏内偏后，即针刺方向偏向对侧足跟，常易获异感。回抽无血或气体即可注药。
优缺点：
可以较小剂量局麻药取得较高水平臂丛阻滞；并有上肢外展困难者穿刺中不必移动上肢；误注入血管可能性小；不致发生误入硬膜外间隙或蛛网膜下腔。但该方法仍有气胸可能，不能同时进行双侧阻滞，穿刺时若无异感，失败率可高达15%。

[ 本帖最后由 田麻 于 2009-3-9 13:44 编辑 ]

洋葱头

很想看看经腋区的臂丛阻滞……