体外循环病例讨论之过敏反应
体外循环过程中导致过敏反应的因素较多，体外循环期间常表现为容量不足、血压下降和不典型的皮疹。有体外循环人工心肺支持，过敏反应的救治安全性大大提高，但救治的时机和方法值得进一步讨论。病例1体外循环中血容量减少
病历摘要：
患者，男性，54岁，47公斤，98年劳累后心慌，胸闷，当地医院诊断为“结核性胸膜炎”，抗痨治疗，症状有所缓解。同年12月，再发心慌，我院门诊以“风心病，二尖瓣狭窄”收入院。无药物过敏史。血色素8.7g%,C/T0.50。超声心动图检查：心房大，二尖瓣钙化，瓣口面积0.4-0.7cm2。诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心房纤颤，心功能二级。拟浅低温CPB下行二尖瓣置换术。
体外循环过程：
采用希健I型膜肺，预充乳酸林格氏液1100ml,血定安900ml。转前血球压积（Hct）39%。并行降温，全流量灌注，静脉引流满意，机器内给抑肽酶200万u，血压无明显变化，5分钟后阻断升主动脉，灌注含血心肌停跳液800ml，此过程平稳，动脉血气示Hct23%。转机22分后复温，氧和器内给予抗生素（西力欣）1克，10%硫酸镁15mg，此时发现氧和器储血室内液面下降了约1000ml,将流量降至2300ml/min，外科医生做胸腔内吸引，无胸腔积血，反复调整静脉插管，液面仍逐渐下降，遂向储血室内加入血定安500ml，流量2300ml/min，液面仍难以维持，平均动脉压MAP由5656mmHg降至32mmHg，此时鼻咽温34.0°C,肛温33.5°C。停止复温，向储血室内继续加入血定安1500ml,此时动脉血气示Hct30%。怀疑过敏反应，但患者皮肤，黏膜无水肿充血，风团等明显过敏反应。麻醉医师静脉给予苯肾40ug，多巴胺1mg,苯海拉明40mg。经上述处理，储血室液面不再下降，血压上升至40mmHg。此过程约13min。继续复温，开放升主动脉，心脏自动复跳，辅助循环，MAP逐渐上升，辅助25分，逐步还血，顺利停机。停机时MAP50mmHg,CVP5cmH2O,转中尿50ml，（未予利尿药）。转后静脉血气示Hct26%。顺利关胸止血，送入ICU，患者病情稳定，血气，尿量正常，无异常反应，术后恢复顺利。
病例特点：
（1）MAP下降，有效循环血量明显减少，在加入大量胶体（2000ml）后，血球压积不降反而明显升高。
（2）过敏反应表现不典型，无明显皮肤潮红，风团，黏膜水肿充血等表现，而以血压下降及血容量减少为主要表现。
（3）术后恢复期循环稳定，无多尿及呼吸道，消化道功能紊乱。
病例2抑肽酶过敏
病例摘要：
患者，女性，49岁，57Kg，劳力性心悸，气促近6年加重两个月，心律不齐，主动脉可闻及舒张期杂音。心电图示：不正常心电图，左心室扩张。X-ray：C/T05.8，主动脉节增宽。超声示：主动脉瓣瓣叶脱垂，关闭不拢。血常规：Hb:11.6g, 血小板204×109/L,出血时间1分钟，凝血时间4分30秒，凝血酶原时间12.8秒，活动度94%。诊断：主动脉瓣脱垂并关闭不全，心功能II级。拟在全麻低温体外循环下行“AVR”术。
体外循环过程：
常规麻醉诱导，抑肽酶试验阴性。CPB前一次性静滴全量抑肽酶500万KIU后，患者血压未见明显波动。CPB采用Stockert II 型体外循环机，Terumo膜式氧合器，预充液1800ml(乳酸林格液800ml，血定安1000ml)。ACT1250秒开始CPB，平稳过度转机后降温，升主动脉阻断后，主动脉根部灌注冷氧合血停跳液1000ml，心电活动停止。术中查HCT 25％，CPB15分钟发现氧合器液面快速下降，提示手术者检查上、下静脉引流管和胸膜未发现异常，中心静脉压为负值。随加入血定安500ml，查血气HCT为26％，考虑患者抑肽酶过敏可能，此时储血室液面仍难以维持，再次加入血定安500ml，同时给予葡萄糖酸钙1g,苯海拉明40mg，甲氰咪胍0.4g，后氧合器液面逐步稳定，不再继续下降，此间病人血压基本稳定在45－65mmHg,检查病人面部和下肢无明显潮红，查血气HCT为25％。复温后提升流量，液面难以维持，再次加入乳酸林格氏液500ml。开放升主动脉后，20ws除颤一次复跳，辅助时间足够后，缓慢调整流量顺利停机。转后查血气HCT 23％。CPB 72分钟，心肌阻断54分钟。CPB液体总量3550ml，转中尿20ml。停机后给速尿10mg,术后1小时尿量1000ml，血流动力学稳定，当天清醒、拔管，2天后回病房。
病例特点：
(1) 本例麻醉诱导后全量抑肽酶500万KIU，全部由麻醉医生给予。
(2) CPB期间出现无明显原因的氧合器液面快速下降，考虑过敏反应的可能。
(3) 考虑过敏反应后，立即给予抗组织胺药，及时补充液体，维持循环，保证血流动力学的稳定。
(4) 过敏症状体征常不典型。
病例3鱼精蛋白过敏
病历摘要：
病儿，男，4岁，体重11公斤。自幼发现先天性心脏病、佝偻病。查体：胸廓畸形、鸡胸，胸骨左缘三、四肋间可闻及全收缩期Ⅳ级杂音。超声心动图检查：室间隔连续中断，缺损约8mm，三尖办有返流。血小扳90×109／L，出血时间30秒，凝血时间1分，诊断：先天性室间隔缺损、佝偻病，拟中度低温CPB下室间隔缺损修补术。
体外循环过程：
使用polystan鼓泡式氧合器，常规ACT监测（水浴法），生理值85秒，CPB中ACT维持在660－780秒之间，血液中度稀释Hb80g／L，手术探查为膜部缺损，三尖办办环扩大，行室间隔缺损补片修补、三尖办办环环缩，手术过程顺利，心脏自动复跳，停机平稳，鱼精蛋白中和后ACT 98秒，在准备止血关胸时（即给鱼精蛋白20分钟后），发现心脏变暗，收缩无力呈缺氧状态，气管内有啰音并吸出大量血性液体，气道阻力大，送气困难，立即心脏按压，气管内反复吸引，加压给氧，经用激素、强心、利尿等药物，血压不能维持，缺氧加重，再次插管行辅助循环后症状略有好转，40分钟后停机，但肺部症状更加加重，心肌收缩无力，血压不能维持，抢救无效死亡。
病例特点：
（1） 鱼精蛋白引起的不良反应。
（2） 鱼精蛋白中和肝素引起暴发性非心源性肺水肿。
（转自中国体外循环学会论坛） 个人一点看法：
体外循环中用药众多，抑肽酶，鱼精蛋白，抗生素，血液制品以及止血药，麻醉药等都可能发生过敏，在液面迅速下降，血压降低时，首先排除引流不畅后均应考虑过敏反应的发生，此时的皮肤表现往往不明显。
过敏反应时40%以上的血管内液转移到细胞间隙内,因此首要措施是扩容，对顽固性低血压输入25-50ml/kg的液体是必要的，上述前两个病例均加入大于1000ml的血定安才能勉强维持液面。急性过敏性休克时机体对交感肾上腺素的反应往往减弱，此时需较大剂量儿茶酚胺才有效。对顽固性低血压的患者可一次性推注肾上腺素5~10mg。扩容，应用儿茶酚胺药物的同时还应复合应用苯海拉明，地塞米松，糖钙等稳定血管结构,肺高压可以应用氨茶碱，必要时应用碳酸氢钠纠正酸中毒。
鱼精蛋白反应重在预防，对术前有肺高压，病情较重患者均应高度重视，缓慢，少量多次推注，严密观察血压，心率和气道压，一旦有血压下降，气道压升高应立即停药观察。鱼精反应往往是一过性的，1，2分钟即可好转，血压下降时严禁快速输血以提升血压，正确处理应该是处理肺血管收缩，可以加深麻醉，提高心率，应用支气管扩张剂等。对术前肺高压以及重症患者，体外循环机不应过早撤离，以备再次紧急转机。 个人愚见：是否可以给点激素，因素太多。凶险的过敏反应。
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