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一．心电图心肌缺血的心电图特点原因：心肌氧供和氧耗的失衡。氧供——冠脉+血氧含量。氧耗——心率+前负荷+后负荷主要靠心电图诊断，必要时可用TEE和漂导。主要是2导联+V3+V5来诊断，检出96%，单纯V导联为86%，最敏感的为TEE。http://baike.baidu.com/view/20611.htm心电图（Electrocardiography，ECG或者EKG）是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化图形的技术。目 录1历史2产生的原理3心电图导联3.1 心电图各导联名称及正负极的构成 3.2 心电图各导联连接示意图 3.3 心电图导联的分组图示 3.4 心电图记录纸4心电图各波及波段的组成4.1 P 波 4.2 PR间期 4.3 QRS波群 4.4 J点 4.5 ST段 4.6 T 波 4.7 U 波 4.8 QT间期5心电向量轴6心电图的应用1历史心电图机1842 年法国科学家Mattencci 首先发现了心脏的电活动；1872年Muirhead记录到心脏波动的电信号。1885年荷兰生理学家W .Einthoven首次从体表记录到心电波形，当时是用毛细静电计，1910年改进成弦线电流计。由此开创了体表心电图记录的历史。1924年Einthoven获诺贝尔医学生物学奖。经过100多年的发展，今日的心电图机日臻完善。不仅记录清晰、抗干扰能力强、而且便携、并具有自动分析诊断功能。2产生的原理心肌细胞膜是半透膜，静息状态时，膜外排列一定数量带正电荷的阳离子，膜内排列相同数量带负电荷的阴离子，膜外电位高于膜内，称为极化状态。静息状态下，由于心脏各部位心肌细胞都处于极化状态，没有电位差，电流记录仪描记的电位曲线平直，即为体表心电图的等电位线。心肌细胞在受到一定强度的刺激时，细胞膜通透性发生改变，大量阳离子短时间内涌入膜内，使膜内电位由负变正，这个过程称为除极。对整体心脏来说，心肌细胞从心内膜向心外膜顺序除极过程中的电位变化，由电流记录仪描记的电位曲线称为除极波，即体表心电图上心房的P 波和心室的QRS波。细胞除极完成后，细胞膜又排出大量阳离子，使膜内电位由正变负，恢复到原来的极化状态，此过程由心外膜向心内膜进行，称为复极。同样心肌细胞复极过程中的电位变化，由电流记录仪描记出称为复极波。由于复极过程相对缓慢，复极波较除极波低。心房的复极波低、且埋于心室的除极波中，体表心电图不易辨认。心室的复极波在体表心电图上表现为T波。整个心肌细胞全部复极后，再次恢复极化状态，各部位心肌细胞间没有电位差，体表心电图记录到等电位线。3心电图导联心脏是一个立体的结构，为了反应心脏不同面的电活动, 在人体不同部位放置电极，以记录和反应心脏的电活动。心脏电极的安放部位如下表。在行常规心电图检查时,通常只安放4个肢体导联电极和V1-V6 6个胸前导联电极,记录常规12导联心电图。体表电极名称及安放位置
电极名称电极位置
LA左上肢
RA右上肢
LL左下肢
RL右下肢
V1第4肋间隙胸骨右缘
V2第4肋间隙胸骨左缘
V3V2导联和V4导联之间
V4第5肋间隙左锁骨中线上
V5第5肋间隙左腋前线上
V6第5肋间隙左腋中线上
V7第5肋间隙左腋后线上
V8第5肋间隙左肩胛下线上
V9第5肋间隙左脊柱旁线上
V3rV1导联和V4r导联之间
V4r第5肋间隙右锁骨中线上
V5r第5肋间隙右腋前线上
两两电极之间或电极与中央电势端之间组成一个个不同的导联,通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，记录心脏的电活动。 两个电极之间组成了双极导联, 一个导联为正极,一个导联为负极。双极肢体导联包括Ⅰ导联, Ⅱ导联和 Ⅲ导联;电极和中央电势端之间构成了单极导联，此时探测电极为正极， 中央电势端为负极。avR、 avL 、avF、V1、、V2、、V3、、V4、、V5、和V6导联均为单极导联。由于avR、 avL 、avF远离心脏，以中央电端为负极时记录的电位差太小， 因此负极为除探查电极以外的其他两个肢体导联的电位之和的均值。由于这样记录增加了avR、 avL 、avF导联的电位，因此这些导联也被称为加压单极肢体导联。心电导联及选择3只：左、右臂，左腿4只：3只+右腿5只：加上胸前另外：食管、心内 心电图各导联名称及正负极的构成
导联名称正极负极
ILARA
IILLRA
IIILLLA
avRRA1/2（LA+LL）
avLLA1/2（RA+LL）
avFLL1/2（LA+RA）
V1V1中央电势端
V2V2中央电势端
V3V3中央电势端
V4V4中央电势端
V5V5中央电势端
V6V6中央电势端
1导： 左上肢（+）右上肢（—）2导： 左下肢（+）右上肢（—）3导： 左下肢（+）左上肢（—）aVL——左上肢aVR——右上肢aVF——左下肢改良胸前导联：CM导联为双极导联， 正极放在V导联，负极放在胸骨上缘或右锁骨附近，第三只电极为无关电极 。CM5——选到1导联， 左上肢电极移到V5（第5肋间隙左腋前线上）处， 右上肢电极移到胸骨上缘或右锁骨附近。CM5、6不影响消毒，是监测左室壁心肌缺血的最好导联。CB5导联：正极放在V5（第5肋间隙左腋前线上）的位置， 负极放在右肩胛部。可显示较大的P 波，可发现心律失常。QRS和T 波与V5相似。食管心电图：利用装有单极或双极心电图导联和食管听诊器导管，插入到食道。主要记录心房波和诊断心律失常。复杂心律失常确定率高，区别室性、室上性。ECG波形清晰，干扰小气管心电图导联：安置在气管导管的气囊上，冲气是可贴紧气管壁。作用电极在左臂。各波显示清楚，振幅大。用于昏迷。不合作等病人。对风心、冠心、电解质紊乱等病人价值高。心内心电图导联：通过中心静脉导管致心腔，导管上有V探头，放置到右心室。可用于诊断和治疗特殊的心律失常。希氏束心电图：心脏的传导系统可以分为窦房结、房室结、HIS束及其分支。用中心静脉导管电极，经过特殊的希氏束心电图仪测量希氏束图，用这种电生理法诊断和治疗复杂的心律失常。有特殊价值。可判断室性和室上性，鉴别传导阻滞和药物对传导的影响，以及预激。 心电图各导联连接示意图肢体导联系统反映心脏电位投影在矢状面情况。包括Ⅰ, Ⅱ、Ⅲ、avR、avL 和avF导联。胸前导联系统反映心脏电位投影水平面情况包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6导联。进一步将这些导联分组，以反应心脏不同部位的电活动。心电图导联的分组图示
I高侧壁导联avRV1 前间壁导联V4前壁导联V7正后壁导联V3r右室导联
II下壁导联avL高侧壁导联V2前间壁导联V5左侧壁导联V8正后壁导联V4r右室导联
III 下壁导联avF下壁导联V3前壁导联V6左侧壁导联V9正后壁导联V5r右室导联
中央电势端： 也称威尔森中央电端 是通过一个电阻网络将RA，LA，LL电极连接而产生的，代表了身体的平均电压。这个电压接近于极大值（即0）。意义：II导联是手术中较常用的导联，能够较好显示P波，但QRS波显示稍差，可发现左心室下壁的心肌缺血。呃逆和呼吸使膈肌运动增加，使基线不稳，AVF和III导明显。aVF最容易反映左心室下壁的心肌缺血1~6个胸前导联：1~3代表右心室的电压；4~6代表左心室的电压；V1——显示P和QRS 。V4~6——监测左前降支及回旋支冠脉支配的心肌，常用V5。心电图记录纸心电图记录纸心电图记录的是电压随时间变化的曲线。心电图记录在坐标纸上，坐标纸为由1mm宽和1mm高的小格组成。横坐标表示时间，纵坐标表示电压。 通常采用25mm/s纸速记录，1小格=1mm=0.04秒。纵坐标电压1小格=1mm=0.1mv。4心电图各波及波段的组成如何看心电图？心率是多少？心律是否规则？有无P波，每一P 波后是否有QRS波？P-R间期多少？ Q-T间期和QRS波正常否？ 室性？室上性？ST段和T波是否有改变？对血流动力学是否有影响？治疗？P 波正常心脏的电激动从窦房结开始。由于窦房结位于右心房与上腔静脉的交界处，所以窦房结的激动首先传导到右心房，通过房间束传到左心房，形成心电图上的P 波。 P波代表了心房的激动， 前半部代表右心房激动， 后半部代表左心房的激动。 P 波时限为0.12秒，高度为0.25mv。 当心房扩大，两房间传导出现异常时，P 波可表现为高尖或双峰的P波。PR间期激动沿前中后结间束传导到房室结。由于房室结传导速度缓慢，形成了心电图上的PR 段，也称PR间期。 正常PR 间期在0.12～0.20秒。当心房到心室的传导出现阻滞，则表现为PR 间期的延长或P 波之后心室波消失 。QRS波群激动向下经希氏束、左右束枝同步激动左右心室形成QRS波群。QRS波群代表了心室的除极，激动时限小于0.11秒。当出现心脏左右束枝的传导阻滞、心室扩大或肥厚等情况时，QRS波群出现增宽、变形和时限延长。J点QRS波结束，ST段开始的交点。代表心室肌细胞全部除极完毕。ST段心室肌全部除极完成，复极尚未开始的一段时间。此时各部位的心室肌都处于除极状态，细胞之间并没有电位差。因此正常情况下ST段应处于等电位线上。当某部位的心肌出现缺血或坏死的表现，心室在除极完毕后仍存在电位差，此时表现为心电图上ST段发生偏移。T 波之后的T 波代表了心室的复极。在QRS波主波向上的导联，T 波应与QRS主波方向相同。心电图上T波的改变受多种因素的影响。例如心肌缺血时可表现为T波低平倒置。T 波的高耸可见于高血钾、急性心肌梗死的超急期等。U 波某些导联上T波之后可见U 波，目前认为与心室的复极有关。QT间期心电图波形代表了心室从除极到复极的时间。 正常QT 间期为0.44秒。由于QT间期受心率的影响，因此引入了矫正的QT间期（QTC）的概念。其中一种计算方法为QTc= QT /√ RR。 QT间期的延长往往与恶性心律失常的发生相关。心电图波段 相应心电活动的意义 P波 心房除极 PR间期 房室传导时间 QRS波群 心室除极 ST段 心室除极完成 T波 心室复极化 U波 可能复极化有关 QT 间期 心室除极到完全复极的时间 5心电向量轴 心电向量轴心脏是一个立体的结构，由无数心肌细胞组成。心脏在除极与复极过程中会产生很多不同方向电偶向量。把不同方向的电偶向量综合成一个向量，构成整个心脏的综合心电向量。心脏向量是一个立体的，有额面、矢状面和水平面的分向量 。临床上常用的是心室除极过程中投影在额状面上的分向量的方向。帮助判断心脏电活动是否正常。额面电轴采用六轴系统。坐标采用±180°的角度标志，以左侧为0°，顺钟向的角度为正，逆钟向者为负。每个导联从中心点被分为正负两半，每个相邻导联间的夹角为30°。如果QRS波额面电轴落在0 ~ +90°为电轴正常；0 ~ -30°为电轴轻度左偏；-30°~ -90°为电轴明显左偏；+90°~ +180°为电轴右偏；+180°~ +270°电轴极度右偏。心电轴的测量方法主要包括目测法、作图法和查表法 。下表是应用目测法评估心电轴的方向。平均心电轴的目测法心电轴偏移 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 心电轴值范围 正常 + + + 0 ~ +90° 轻度左偏 + + — 0 ~ -30° 明显左偏 + — — -30°~ -90° 电轴右偏 — ± + +90°~ +180° 电轴极度右偏 — — — +180°~ +270° 6心电图的应用心电图是临床最常用的检查之一，应用广泛。应用范围包括：记录人体正常心脏的电活动帮助诊断心律失常帮助诊断心肌缺血、心肌梗死、判断心肌梗死的部位诊断心脏扩大、肥厚判断药物或电解质情况对心脏的影响判断人工心脏起搏状况
四。电复律与电除颤心脏电复律：cardiaoversion电复律除颤 ：defibrilation两者指利用高能电脉冲直接或经胸壁作用于心脏，消除异位心律失常，恢复窦性心律的方法电复律 ：主要用于心房颤动、室上性或室性心动过速 用同步除颤 ：心室颤动（与扑动） 可以用非同步电复律与除颤必备的两个条件：1、窦房结功能必须正常； 2、能量要足够，心肌纤维要全部除极同步电复律：脉冲电流应落在R波的下降支上；如落在T波顶峰前20~30ms以内的易损期上，易诱发心室颤动非同步除颤、：任何时间放电，消除心室颤动除颤和电复律电流：是将60HZ的交流电转变为4~7kVd的高压直流电，储存于16~32UF的电容中，在2~4ms以内向心脏放电，功率可达360~400焦耳电复律禁忌症：房颤未用洋地黄治疗、心室率小于50~60次/分、或洋地黄中毒引起的房颤、左房巨大、或完全性房室传导阻滞的房颤或房扑，以及风湿活动不能控制、或低血钾房颤患者同步电复律的使用方法：⑴前先用洋地黄控制心率（直止复律前1-2天停用），同时服用奎尼丁、普鲁卡因酰胺等药物以防复律后心律失常复发。⑵复律当天禁食⑶监测心电图和血压⑷适当应用异丙酚、依托眯酯等麻醉药⑸方式 房颤、室上性和室性心动过速采用同步复律⑹能量 : 体外复律100-150J(房扑 25-50J)，以后每次增加50-100J⑺电极放置：负极（Apex）放于心尖区，正极(Stenal)放于胸骨右缘第二肋间⑻采用同步放电，重复进行时，每次间隔3分钟以上，3~4次为限，最大能量<300~400焦耳除颤使用方法：⑴除颤器要经常检查，充足电池以备急用，胸内除颤电极板需消毒（分成人与小儿）⑵测试：将除颤器充电50ms，先机内放电，指针回到零点，说明机器正常，一些机器也可以在电极板中间夹一块肥皂进行放电测试⑶电极板的放置：基本同复律相同，胸内除颤电极板要压在心脏左右两侧⑷能量：从小开始，胸外100-300J,小儿2J/kg，胸内10-30J,小儿5-20J并发症：局部红癍、疼痛、心律失常、血栓脱落引起栓塞等双相波除颤：美国心脏病协会支持首次除颤采用低能量（150J），不逐级增加的双相波除颤方法，有安全、有效、除颤后复法率低的特点。9电除颤的操作步骤:1、作好术前准备，备好各种抢救器械和药品。2、病人平卧于木板床上，开放静脉通道，充分暴露胸壁。3、术前常规作心电图。完成心电记录后把导联线从心电图机上解除，以免电击损坏心电图机。4、连接除颤器导线，接通电源，检查同步性能，选择R波较高导联进行示波观察。5、按要求麻醉。6、按要求放置电极板。7、选择电能剂量，充电。所有人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备以免触电。8、放电。9、电击后即进行常规导联心电图，并进行心电、血压、呼吸和意识的监测，一般需持续ld。10、室颤时，不作术前准备，不需麻醉，尽快实施非同步电击除颤。10电除颤的注意事项:1.若心电显示为细颤，应坚持心脏按压或用药，先用1%肾上腺素1ml静脉推注，3～5分钟后可重复一次，使细颤波转为粗波后，方可施行电击除颤。2.电击时电极要与皮肤充分接触，勿留缝隙，以免发生皮肤烧灼。3.触电早期（3～10分钟内）所致的心跳骤停，宜先用利多卡因100mg静注。
希望多发发此类题目，太好了
CPR 指南下载网站： http://circ.ahajournals.org/content/vol122/18_suppl_3/[转]2010年美国心脏病学会公布了期待已久的2010年心肺复苏指南，本次指南主体结构与2005指南基本相似，本人最关心的几个最主要变化是：1．生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环：（1）早期识别与呼叫；（2）早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR；（3）早期除颤：如有指征应快速除颤；（4）有效的高级生命支持（ALS）；（5）完整的心脏骤停后处理。2．几个数字的变化：（1）胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min”（2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”（3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变（4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸（5）除颤能量不变，但更强调CPR（6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或PEA者常规使用阿托品（7）维持ROSC的血氧饱和度在94%-98%（8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖（9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s3．整合修改了BLS和ACLS程序图 初步看了一下，不出所料，高质量CPR的重要性进一步被强调：持续的高频率、高冲动按压决定预后，实际的按压次数和存活率有密切关系，同时要保证每次按压后胸廓回弹，避免过度通气。人工操作很难保持要求的频率与幅度，如不能迅速恢复应尽可能轮换操作者或使用机械。为减少按压中断，也有必要使用粘附除颤电极。这次指南里特别推荐了定量分析的呼气末二氧化碳浓度监测用于指导CPR以及估计预后，这是一个对临床相当有帮助的项目，有了它就不必检查脉搏判断是否有自主循环，避免了在无脉电活动时没有及时开始CPR或过早停止CPR，还对判断气管插管位置是否正确通气量是否合适有重大意义。我觉得贯彻2010复苏指南最重要的还是向大众普及及时呼叫EMS和CPR的知识，否则医生还是无法挽救失去了抢救时机的病人。中国红十字会和中华医学会不能忽视这方面的工作，要在大量公共场所张贴急救链示意图。同时指南明确了EMS接报中心有一项重要工作内容：电话指导旁观者的判断与救护。绝大多数的原发心脏骤停发生在院外，强调一旦怀疑心脏停止，旁观者就要做到立即压、使劲压、不断压，不要犹豫，不要有不必要的担心，在城市，给出警警车配备AED应该提到议事日程上来，急救本来就应该运用全社会的资源，绝不仅仅是医生的责任。在复苏程序方面弱化了原发心脏骤停时人工呼吸的紧迫性，绝不是说弱化了人工呼吸的重要性，相反，这是没有解决的难题，基于现实退而求其次，以免什么都做不好。是否可以向中国大众推荐使用ACD-CPR值得考虑，现成的工具-通下水道用的皮老虎还是很容易找到的，提压操作比徒手按压更简易，兼有较好的换气量。对于医生，不会使用人工气道控制措施绝不是个光荣，我觉得食道联合导管或喉罩之类的盲插器械应能满足最基本的需要，可作为科室抢救必备器材，这样才能解决不会气管插管的老问题。讨论PEA或一直线时是否用阿托品可能意义不大，用了是否有害？主要是强调所有的心脏复苏，除了能通过按压和除颤迅速复苏以外都要每3分钟给一次肾上腺素即可。其他的正性変时变力药物目前仍然没有一个能挑战肾上腺素的基石地位，用药看来还是无需复杂化。指南注明，最好通过监护生理参数来指导心肺复苏，同时评估并治疗可能的心脏骤停基本病因。目前，没有确定性的临床证据可证明早期插管或药物治疗可提高神经功能正常和出院存活率。虽然仍然建议采取血管通路、给药以及高级气道置入等措施，但这些操作不应导致胸外按压明显中断，也不应延误电击。有一个很实际的问题：何时不对病人进行复苏？过去的指南里没有制定具体的标准。2010对于发生院外心脏骤停且仅接受了基础生命支持的成人，已制定“终止基础生命支持的复苏规则”，在满足下列所有条件的情况下可在使用救护车转移之前终止基础生命支持：. 急救医务人员或第一旁观者没有目击到心脏骤停. 完成三轮心肺复苏和 AED 分析后没有恢复自主循环. 未给予 AED 电击对于现场有高级生命支持急救人员为发生院外心脏骤停的成人提供救治的情况，已制定“终止高级生命支持的复苏规则”，在满足下列所有条件的情况下可在使用救护车转移之前终止复苏操作：. 心脏骤停没有任何目击者. 未实施旁观者心肺复苏. 在现场进行一整套高级生命支持救治后未恢复自主循环. 未给予电击 心脏骤停后治疗是2010指南的新增部分。为提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的存活率，提出了应当集束化多科监护治疗的概念，内容细化了，首先还是脑保护。强调低温、脑电监测癫痫控制。对于优化血液动力学、神经、呼吸、代谢的意义似乎没有定论，控制血糖以前的指南里就有相关内容，既要避免高血糖也要避免低血糖，只不过现在给出了更具体的指导，心停时就测血糖也没什么奇怪的。有意思的是对于氧过剩的危害非常关注，氧饱和度高于94%就要谨慎给氧。尖端技术对于有可逆转病因的情况大有可为，发生心脏骤停后确定患有 STEMI 或怀疑患有急性冠脉综合症患者建议进行急诊血管造影以立即实现梗塞相关动脉的血管再建，在发生心脏骤停后心电图可能不敏感或产生误导，即使并未出现明显的 STEMI 症状，也应该造影。昏迷不应作为禁忌症。最后，培训、实施和团队是指南的新章节，说明保证CPR质量很难。完整的指南很长，今年实际上发布了AHA与欧洲、国际三个指南，在部分章节根据地区情况是有差异的，比如MES系统。从阅读大陆版和台湾版与英文原版的摘要中发现理解还是有少许歧义，不过尚不妨碍掌握要领。