深静脉穿刺的经验
最近遇到一些消瘦的患者行深静脉穿刺，都失败了。明明很好摸，动脉波动也很好，就是穿不成功。想问下大家有没有好点的建议给我，怎么提高穿刺成功率。 我也想成功率高点aa 对比理论，仔细揣摩，胆大心细，多多从失败中反思，多穿，无它。 病人如果长期消瘦可能会有血容量不足，往往颈内静脉会很表浅且难以置导丝，建议外周补液之后在行深静脉穿刺成功率会高不少。 穿刺之前彩超定位，可以看见血管情况，也可以知道血管距皮肤的距离。 本帖最后由 huyaojianhai 于 2013-12-27 21:35 编辑
1、多看书，熟悉解剖结构。
2、如果是刚做穿刺，最好让熟练的帮你几次，可以边指导边做。
3、让B超科医生帮助你：你可以先按照自己的判断在患者脖子上画出颈总动脉、颈内静脉走行，再是你的穿刺点是哪里，让B超医生看看你的定位怎样------对你非常有好处，如果能够一直开展B超引导下深静脉穿刺，那是再好不过，可以很好的指导你穿刺的角度、方向。
4、新青年麻醉论坛还有优酷有很多穿刺视频，你可以看看。
5、我的经验是摸清楚胸锁乳突肌和锁骨形成的三角，靠近锁骨头内侧边缘，一般人这里穿刺一针即中。
6、我前几年告诉过一个刚到科室的，可以在全麻而不用深静脉穿刺的病人，在全麻前自己定位一下，全麻后局部消毒，再用小针头试穿，这样就有很多找感觉的机会了，但一定要注意方向、深度，不能乱刺、多次穿刺。 你们都喜欢穿颈内静脉的吗？
我最喜欢穿右锁骨下静脉，因为穿颈内静脉需要病人把头偏向一侧，而且要站在病人头顶方向才容易穿刺，特别是消瘦的病人，血管容易滑动，不容易穿刺置管，所以我现在有近三年没穿颈内静脉了，都是穿右锁骨下静脉，特别是消瘦病人也好穿刺。我的方法是：穿刺点取锁骨下缘中外三分之一处，硬要定点的话，就是在锁骨下缘有一个切迹，在它的下方0.5—1.0cm处进针，针尖朝向同侧胸锁关节上缘，最关键的是针体要与胸廓平行，贴着病人锁骨背侧（也就是病人锁骨靠近背部那一面——避免误解，啰嗦一下），一边进针一边保持注射器负压，一般进针大概4—5cm（本人进针最深一次是大概6cm），就可以进入锁骨下静脉了，如果紧贴锁骨穿不中静脉，可以退针，把针体向病人背侧压一点（这个需要经验支持，最好不要大于0.5cm，不然，后果自负）再次进针，一般都会成功。我用这种方法做了两年多的锁穿，除了前面半年，几乎全是一针成功，极少穿第二次，两年多来只失败了1例，也没发生过气胸。
这就是我的方法，希望对楼主有所帮助，如果有什么不正之处，也请高手斧正（本人入行麻醉也就5年，前两年还只是兼职，后三年才专职做的麻醉，见笑了）！ 回复 7# yyg428
很好，值得借鉴~！ 锁骨下如果熟练，其实是最好的，从院感角度，也是建议穿锁骨下。 锁骨下较颈内血管较固定，不容易变动位置，所以我现在也喜欢穿锁骨下 这是摩根临床麻醉学第四版里关于不同中心静脉入路的比较。
贵要静脉颈外静脉 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉
置管的难易 1 3 2 5 3
长期留管 4 3 2 1 5
成功率 4 5 1 2 3
并发症（方法相关） 1 2 4 5 3
注：在每一类中：1=最好，5=最差
锁骨下静脉解剖标志清楚，位置较浅表固定（周围筋膜组织将其固定），粗大(内径1-2cm)，成人粗如拇指，血流快，经常处于充盈状态，故易于穿刺；对病人而言，此位置易于护理且舒适（不像颈内静脉置管固定在颈部影响活动）。锁骨下入路时穿刺针要通过锁骨与第一肋骨之间的筋膜，鞘管及导丝进入困难，容易发生置管困难或拔管困难。而且穿刺点及穿刺方向偏外时或穿刺过程中不加负压进针都容易误伤锁骨下动脉，且无法压迫止血，只能靠病人自身的凝血机制，所以风险性还是比较大的。不建议初学者拿锁骨下练手。很多教学医院都首选颈内静脉前路，因为这里安全，位置高不易发生气胸，而动脉也在手底下不易误伤，建议初学者宜把此径路拿下再发展其它径路或中心静脉。但颈内静脉有一定变异率，所以会有一定的穿刺失败率。今年10月底到广州中医药大学参加困难气道培训班时，马武华教授的课件里有展示B超引导下进行颈内静脉穿刺，他们发现有颈内静脉先天缺如的病号，还有颈内静脉位于颈动脉正下方的病号，像这等特例，如果没有可视化工具的指导，你就是穿到天亮也穿不到。尽管如此，颈内静脉前路我觉得还是最保险的，它不行，再考虑中路。此外，还可以考虑锁骨下静脉的锁骨上径路，它较于锁骨下径路有很多优势：锁骨上径路在穿刺过程中针尖前进的方向（这个很重要！）实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进，所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送管时阻力小，到位率较高；穿刺点定位容易掌握，穿刺深度较浅（2.3cm），但胸锁乳突肌不明显者，定位不准。在全麻术中时，初学者可以用5ml注射器尝试从这个径路抽血，以体会进针深度和方向，从而为以后进行深静脉穿刺置管时打基础。总而言之，深静脉穿刺置管属有创操作，风险较大，操作者必须熟知其各种径路的并发症和解决方案。
有时候病人的动脉和静脉的解剖位置可能异常，也会很难穿刺的。颈较长的穿刺位置较稍微高一点，如果颈短就靠下一点，穿刺多了就积累到经验了。 B超 定为成功很高 随着可视化医疗的发展，超声也会在麻醉科中推广，这样既可以提高穿刺的成功率，又可以减轻患者的不适，还减少了并发症。 锁骨下虽然位置固定好穿，但对初学者风险太高，我认为刚开始学习者，选颈内静脉为妥。