陶为科：麻醉体位和病人神经及其他组织保护
引 语美国德克萨斯大学西南医学中心麻醉科陶为科教授介绍美国麻醉体位和病人神经及其他组织保护的要点，强调：体位摆放，是细节，没有什么高科技成份，但是我们工作成败和不挨诉的关键。麻醉中的体位问题，过去我们在每周一题里谈过。近期去几家医院看看，认为大家还是有很多地方做的不完善。总的感觉是，对神经和软组织有保护的人，很少，俯卧位手术，病人头就偏放在一边。我想把手术中的体位要点，总结一下，和大家共同学习。
手术中的体位，麻醉医生要负相当一大部分责任。开始摆体位时，外科，麻醉和手术室共同进行，而手术开始后，外科就没有力量顾及到，护士也只能管理一部分，对于面部头部的体位保护，责任在麻醉，而病人由于全麻，对自己的体位没有感受，也没有保护性措施，出了事，麻醉医生也是主要责任。
过去对于麻醉体位重视不够，一方面区域麻醉或局麻多，另一方面手术时间短，加上病人对麻醉要求不高。随着医学进步，全麻也越来越多，手术越来越复杂，行医环境的艰难，麻醉中体位保护，是大家必须学习的功课。
这里先借米勒麻醉关于体位问题的开场白：1，病人体位是整个手术室团队的共同责任。手术体位需要和病人的健康，有时候需要权衡利弊。2，手术中所需要的很多体位，对病人的生理状态，包括循环和呼吸系统，有不良影响。麻醉本身打断了病人的代偿机制，使得病人更容易受到体位改变的影响。3，外周神经损伤固然少见，但 1990－1994 年间，ASA 起诉案件分析中，外周神经损伤被起诉占 18%，几率仅次于麻醉死亡。外周神经损伤的常见原因，就是体位导致，其机制包括神经牵拉，压迫，或缺血。4，桡神经是最容易损伤的神经，其后是臂丛，腰骶神经根，和脊索。5，许多神经损伤，包括桡神经损伤，其机制不一定能探明，有时还避免不了。有些神经损伤和术中体位并没有关系，可以发生在术后多日。6，ASA 于 2000 年发布预防围手术期神经损伤建议，不过在复习的 509 宗文献中，只有 6 篇研究够科研水准，在操作和结局上，建立因果关系。7，围手术期失明是卧位手术严重的并发症，其发生因素是多方面的，有些尚不完全明了。8，手术室外进行的手术，对体位摆放是特殊的挑战，原因是设备有限，环境和人员素质不同。
仰卧位手术可以说是最常见的，对循环影响也是最小的，但即使是仰卧位，由于全麻对神经反射的影响，有时仅仅是几度的头低位，都可能导致循环不稳。
注意术中描绘的，病人身上用的皮带加固，防止病人跌落，头部软垫，手臂朝上的位置，和肘部下方的软垫。
注意手臂和躯体角度 < 90 度，手臂外旋（手心朝上），下方垫软垫。
需要把手臂放在病人身体侧方（心胸，耳鼻喉手术）时，手保持中立位置，肘部加软垫，并保证手不从手术台上坠落。
注意患者上肢每个关节伸开都在 90 度以内。
各类简单廉价的海绵制品。
截石位下肢，虽然是护士主要负责，但如果有挤压，或电烧伤，麻醉医生仍有责任。需要用软垫保护下肢，并使下肢不接触到金属或硬的物品。
脚后跟是比较骨多肉少的地方，放在硬硬的手术台上，很不舒服，时间长了，会导致局部缺血。用“鸡蛋泡沫”包裹效果很好。
病人颈部的结，解开了吗？一台六个小时的手术下来，一个大布结对病人皮肤影响如何？
侧卧位，最重要的是 腋窝卷（axillary roll），以使腋窝神经丛不受到挤压。正规的放法，是把腋窝卷放在胸廓下，把腋窝腾空，所以有人建议把腋窝卷改称为胸卷（chest roll）。
当然侧卧位还要注意双上肢的排放，包括角度和软垫，以及下肢微曲，中间放上软针头。脚步用软垫。
侧卧位的另一个重要保护，就是要使颈部处于中线位置，形成直线，以免颈丛被牵拉。
即使是仰卧位，也要避免头部旋转导致的颈丛牵拉。大家在卧位手术时，头是否放在正中位置？
卧位手术，头部器官保护，无疑是我们的职责。
嘴唇，鼻尖，眼，都是要害器官，我们对这些器官，要做到 “看得见” 或是 “摸得着”，并每 15 分钟在麻醉记录单上表明 “已查”。
90年代，曾有数里卧位手术失明的报导。对这样的手术，我们一般要求：
1，动脉管，密切监测血压；
2，保持血红蛋白在 10g/dL 以上；
3，每 15 分钟一次压力点查对。
体位摆放，是细节，没有什么高科技成份，但是我们工作成败和不挨诉的关键。
总结：1、 病人体位是整个手术室团队的共同责任。
2、在复习的 509 宗文献中，只有 6 篇研究够科研水准，在操作和结局上，建立因果关系。
3、患者上肢每个关节伸开都在 90 度以内
3、侧卧位，最重要的是 腋窝卷（axillary roll），以使腋窝神经丛不受到挤压。正规的放法，是把腋窝卷放在胸廓下，把腋窝腾空，所以有人建议把腋窝卷改称为胸卷（chest roll）。
4、侧卧位的另一个重要保护，就是要使颈部处于中线位置，形成直线，以免颈丛被牵拉
5、体位摆放，是细节，没有什么高科技成份，但是我们工作成败和不挨诉的关键。
6、我们的工作都是按书上的内容做的。
7、其实我们当中许多人的确在工作有些马虎，这和条件有关，也和我们自己的理念有关。
8、在有限条件下，尽可能地做好自己的工作！：）
9、重视这些可以真正提高医疗服务的微小环节。
10、过度伸展手臂的做法是绝对错误的，可能会导致神经损伤。(陶为科教授供稿 新青年麻醉论坛)
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