溺水儿童的复苏
溺水儿童的复苏结局很差，重在预防2014年11月世界卫生组织(WHO)公布了有关溺水的全球报告,报告指出每年各种类型溺水死亡人数高达372 000。在世界范围内,溺水是儿童和年轻人死亡的十大原因之一，特别是在男性和5岁以下人群。估计每小时有21例儿童和年轻人溺水死亡1。尽管溺水死亡人数相当于全球死于营养不良人数的三分之二或相当于半数以上死于疟疾的人数，但对其关注度远不及其他公共健康问题。
Kieboom等研究了160例荷兰儿童溺水后在急诊科表现为体温过低的心脏骤停的预后2。作者对1993—2012年的临床病例进行了分析。交通或划船事故受伤的儿童被排除在外，因为意外伤害可以单独引起心脏骤停，且不能除外气胸。由于急救医疗服务在15分钟内被派遣并到达患者身旁，心肺复苏的持续时间不包括在本研究中。
接受持续复苏的儿童(> 30分钟)中,多数(n=87;89%)死亡，11例幸存但伴有严重的神经系统功能受损。而17例简短复苏后存活儿童的儿童脑灌注积分≤3，即正常至中度残疾状态。作者质疑是否应该继续对持续复苏超过30分钟的儿童进行抢救。然而这是一个相对较小的研究,仅纳入17例在寒冷冬季溺水的儿童，因此对结果的解释需要谨慎。
绝大多数儿童的落水总时间不详，只有其中3例被目击，而落水持续时间是影响预后的重要因素。虽然落水30分钟后幸存的可能性不大，但英国联合急救服务部门认为对这些儿童持续抢救60分钟以上仍然合理。据记载,有溺水近30分钟的儿童幸存，绝对的生存极限仍然不清楚。溺水的生理机制首先是憋气，逐步发展为无意识的喘气，并伴随着吞入大量的水。随着水的吸入，加上不同程度的喉痉挛，导致进行性缺氧和高碳酸血症。吸入淡水后导致肺表面活性物质灭活，继发肺不张；而吸入海水后形成肺内渗透压梯度，导致血管内和肺间质液体渗入肺泡。两种机制均导致进行性低氧血症，并由最初的心动过述评速发展到心动过缓(在冰水中更明显),最后心脏骤停。
Kieboom等的研究认为冷却是一种重要的保护机制2。据作者在讨论中所述,虽然体温过低也许只是长时间溺水的标志,但是如果儿童溺水发生在水温为0℃～8℃的冬季，可能预后较好。这与成人的研究结果相反——没有发现这种相关性。可能是与体表面积与容积比值的差异有关：这个比值促进冷水快速冷却儿童的身体3。有趣的是,冰水对成人也有明显的神经保护作用4。
研究表明，随着复苏持续时间的延长，无神经系统损害幸存的可能性减小，此为所有心脏骤停者的共同特征。溺水后缺氧可导致心脏骤停,因此复苏过程中快速纠正低血氧症是成功恢复自主循环的关键。纠正低氧血症不能只等专业人员到达，旁观者急救过程中实施有效的人工呼吸是不幸儿童获救的最重要决定性因素。作者对溺水30分钟以上、已经心脏骤停和低体温症的儿童进行复苏的意义有所质疑，但要记住患儿父母也是受害者。父母需要确保已经尽一切努力对他们的孩子进行抢救和复苏,特别是如果延长复苏时间也许可以让父母在患儿被宣布死亡之前再陪伴一下患儿。
由于缺氧性心脏骤停的预后很差，且大多数意外发生在无医疗专业人员帮助的情况下，因而降低死亡率最有效的方法是实施预防方案。世界卫生组织最近发布了建议，包括教授学龄期儿童游泳和安全救援技能、提高公共意识、发展国家水安全计划和对旁观者进行复苏培训等。
Kieboom等的报告是迄今最大的系列性报告,但它只是全球溺水总数的一小部分。国家登记的心跳骤停能够也应该更有成效地用于对成人和儿童的进一步研究,包括评估干预措施和比较预后的对比研究。Utstein模型包含一组记录复苏标准化变量的核心设置,可用于院内和院外心脏骤停，这些研究结果将通过国际复苏联合会（International Liaison Committee on Resuscitation）来影响国家和国际水平指导方针的发展。所收集到的数据可以用来评估社区行动和政策建议（比如由世界卫生组织发起的）是否有助于减轻近于溺水和溺水所致残疾和死亡造成的沉重负担。
BMJ 2015;350:h535 doi: 10.1136/bmj.h535
英国医学杂志中文版2015年7月第7期
张欣欣 译
杜忠东 校
首都医科大学附属北京儿童医院
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