"呼吸末CO2不是判断气管导管位置正确的金标准"之大讨论
本帖最后由 anhero88 于 2016-3-24 10:16 编辑前期，有幸在本论坛上看到一贴，并以马武华教授之名为题，否定一个我用了多年的气管导管插管到位的金标准，题目为《马武华教授：呼吸末CO2不是判断气管导管位置正确的金标准》http://www.xqnmz.com/forum.php?mod=viewthread&tid=66906 文章认为：不能把呼吸末CO2当做判断气管导管位置正确的金标准，把呼吸末CO2 归为“基本可靠”，简便的有效方法。（金标准降级处理了）并例举了两张幻灯说明。一看还真有道理，那么事因出在哪？ 1.金标准的来源：这是2004年《临床麻醉学》 第4版 内容：
判断气管导管是否在气管内有许多法。金标准有：直视看见导管通过声门，二氧化碳图或类似EasyCop 2 (Mallinckrodt) 之类的一次性化学比色装置持续检测到呼出气中的二氧化碳。
这一标准只是说有“二氧化碳图”，或者“类似EasyCop 2 (Mallinckrodt) 之类的一次性化学比色装置持续”检测到呼出气中的二氧化碳，标准中并没有对“二氧化碳图”进行具体描述，所以按马教授举了下面的几个例子(下图)，有CO2波形，导管却不在气管内的特例：很显然，上面例子很有道理，真金是不怕火炼，这一把火把金标准给烧没了。
2.标准的变革：毕竟是2004年的标准，那时的锻造真金的技术应当还是有一定的局限性，那么我们来看看现在的标准：2014年《现代麻醉学》第四版 ，内容如下：
确定气管导管插入气管内的方法：气管导管插入后，应立即确诊气管导管是否在气管内，而没有误入食管。直视下看到气管导管在声带之间置入和纤维支气管镜检查可见气管环及隆突是判断导管位于气管内的可靠指标。在呼气末二氧化碳监测仪上可见连续4个以上不衰减的正常波形是判断气管导管在气管内的最可靠指标。
这回是三个指标了，虽然没有是有把以上三个指标说成金标准，但从内容的描述，及用词的语气上，很显然这就是金标准，前面两个标准大家应当没异议吧(眼见为实)，但这回并且把二氧化碳的波形的判断说得比“直视下看到气管导管在声带之间置入和纤维支气管镜检查可见”还要可靠，用了一个“最”字。并且对呼气末二氧化碳波形进行了具体的描述(可操作性强)“连续4个以上不衰减的正常波形”，两条缺一不可：“不衰减”+“正常”波形，下图就是我们天天看的正常波形，且4个连续没有衰减： 那么我们回头来看，上面PPT 上所说的气管导管插入胃中的三种特殊情况（胃内有CO2）引起的CO2的波形会出现这样的吗，当然不会，会有ＣＯ2波形，但有明显的区别：1有明显衰减现象，2.非正常波形（正常波形是类矩形，要生成这样的标准波，要平时手控呼吸时多对着着波形练，练不了，就直接打成机控呼吸，那是个标准，当然要把气管导管气囊打上气，别让气跑了）。
那么文中第一张PPT 我们怎么来解释呢？
这是一个逻辑问题，怎么理解？我们拿第一条金标准（没有人怀疑）来解释一下就会很明白？
直视看见导管通过声门-------------------------得出"气管导管在气管内"结论 直视“没有”看见导管通过声门------------------能得出"气管导管就不在气管内"的结论吗？
显然不能，我们那么多盲插，能都看到导管过声门吗，但最终能把导管放在气管内。所以“直视没有看见导管通过声门”也有两种可能：气管导管有可能在气管内，也有可能不在气管内。 那么我们回到上面：无ＣＯ2波形，气管导管有可能在气管导管内，也有可能不在气管导管内，但我们要排除上面ＰＰＴ上的9个或者更多的特殊因素，一旦出现了“连续4个以上不衰减的正常波形”我们就可以断定气管导管在气管内，否则就下不了在与不在的结论。 我们来大声读一遍：如果看见“连续4个以上不衰减的正常ＣＯ2波形”，那么气管导管一定在气管导管内，这句话你有异议吗，如果还想不通，那就再大声回读一次（我就不信洗不了你的脑！）？ 如果气管插管中，你能确定以下三件事的一例： 1.亲眼看见导管过了声门, 2.纤支镜看见导管在气管内, 3.看见连续4个以上不衰减的正常ＣＯ2波形， 那么你可以说，插管成功！------推广金标准，我不遗余力！ 如果你插完管，上面三件事都没有发生，那么导管是不是在气管内还得再判断：“下列指征也可作为辅助判断指标，但有时并不可靠： 1.人工通气时可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到清晰的呼吸音双侧一致； 2.按压胸部时，导管口有气流； 3.吸气时透明导管壁清亮，呼气时管壁可见明显雾气 4.患者如有自主呼吸，按麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而胀缩 这些j是我们常做的判断只是辅助，有时不可靠，要综合判断，而非金标准，这就是临床思维。 监测学是一个很有推敲的学科，对于呼吸中的ＣＯ2的监测分析是很有文章可做，有兴趣的同仁可以借助这个平台进行广泛地交流。 值得临床多观察，多思考
“亲眼看见导管过了声门”还有脱出的可能，前面提到“直视检查看见导管在两声带之间”的提法更准确。 很有意思的讨论
纤维支气管镜检查可见气管环及隆突是判断导管位于气管内的最可靠指标。如果这都不算金指标，什么才是金指标？ 临床上确实需要多种判断方法！
第二张的片子，明显是气管导管已经在气管内，各种故障导致的出现无co2波形的情况
我的理解:所谓金标准如同诊断标准，比如说血糖高于多少，可以诊断为糖尿病，但反过来测的血糖在正常值你就诊断他无糖尿糖，但他没告诉你是药物控制的（排除干扰因素）。
亲身经历过支气管痉挛的病历，好帖
这真很值得推广。 好帖，应该综合判断，综合考虑。
本帖最后由 jysunan 于 2016-3-23 22:47 编辑
谢谢楼主分享，学校了，谢谢！ 支持楼主认真的态度，有些人就想搞个大新闻，刷下存在感，博取别人关注！
不是说好的拍x-光吗
干扰因素都排除了吗