自编自导自演的腰硬联合穿刺技术详解（附多多图）
缘起于看到不少规培结束的新医生的不规范操作。本帖介绍的操作技术仅仅停留在形，是基础中的基础，如何融会贯通就要靠自己体悟啦。当年的老教授们单靠一根带针芯的穿刺针，一面进针一面口中念念有词，“啊现在到了棘上韧带，啊现在到了棘间韧带，啊现在到了黄韧带，啊到啦”，根本就不用什么空气无阻力试验或气泡压缩试验等方法，一副出神入化的境界，好生让人敬佩。熟能生巧而已，你也可以达到的。本帖适合于规培结束及初级阶段的同学哦！大师们请多多贡献自己的心得加以修正及补充，阐述细节，以使后学得以精进！谢谢！发帖过程有点长，请耐心看完。1.定位及体位定位：首选L3/4或L4/5（广东省麻醉学委规定），选间隙清晰一点那一个做首选。其实L2/3也是可以的哦，不过要遵循后面介绍的原则。定位原则是宁低勿高。
体位：床高度为脊柱中线平肘部左右，一般病人是不需要摆一个很严格的体位的，韧带崩得太紧可能会加重损伤，困难穿刺的病人的体位就要摆得好点啦
教科书认为这样下来拇指的间隙是L3/4或L4
2.洗手及戴套开包
洗手：麻醉界的传统穿刺前基本是不洗手的，即使刚吃完面包也不例外哦。七步洗手太麻烦了，不洗就不洗吧，那用免洗手消毒凝胶总要吧，（七合一洗手法）干洗一下，几秒钟就行，就当是除尘吧。
戴套：麻醉科戴手套跟外科是不一样的，不一样的，不一样的，这个对于无菌操作来说很重要。由于没有外科洗手，即使戴好手套后，双手的手背部可能是污染的，操作时就当是已污染的吧，避免触碰双手手背部为好（看图好好思考一下）。以前鉴别流出的少量液体是脑脊液还是药液，就把液体滴落在手背部，用手指涂抹一下以感受温差，这样做对于没有严格外科洗手的我们来说可能是错误的，因为手指可能已污染。可以 这样修正：用针头的外套拨弄一下以感受温差，然后扔掉外套哦。说的不一定对，但这个问题可以讨论一下啦。
最好直接在穿刺包上把手套取出来戴上，纸质的外包装经常有破损，放置在其他地方再把手套取出可能会污染。
注意右手背卷起的部分
戴左手套时，注意不要让左手套手指部触碰右手背哦
注意左手背卷起的部分
左手套反折有点深，把反折部分拉上去一些再戴，避免右手插进去太多触碰到手背。
戴好一般是这样子的，当然可以右手摇一摇会更好一点
开包：
分开来摆放的原因是避免穿刺器具沾了碘酒和酒精
前戏为什么这么长？老子曰：道可道，非常道。用文字表达出来真的有点词不达意。
待续。。。。。。
插入：玻璃安瓶的局麻药请消毒一下
掰开的玻璃安瓶的局麻药要检查一下里面有没有玻璃碎渣，觉得碎渣大一点的最好换一支
消毒过程这样安排应该比较合理，这个过程最好不要让碘酒酒精沾染了手套哦
先涂碘，一般穿刺点上下10CM左右就可以啦，穿刺点上下15CM那是教科书标准
等碘酒干燥的过程把局麻药吸好，这才是合理安排啦
先吸0.5%布比，也可以加生理盐水稀释到0.35%
再吸利多2ml左右就够了，也可以加生理盐水稀释到1%
顺便把这个注射器也接好
玻璃注射器接最小的针头，针套取掉
第一次脱碘，注意刷子不要超出碘酒涂抹的范围
脱碘最后一圈超出是没问题的
这是第二次脱碘
铺巾：比较容易碰到其他地方，如果有人帮忙扶病人，就不要撕纸了，叫人按着上面俩个角就行啦。铺好巾后可以用一块纱布按一下那两块贴贴，最好不要用两手手背去按啦。
手稍微举高一点，不然距地面太低
右手轻轻按住
这是我见的最真诚的帖子。大赞啊。谢谢同仁
先涂碘，一般穿刺点上下10CM左右就可以啦，穿刺点上下15CM那是教科书标准 我想说的是我为什么看不到图？？ 局部浸润：下面所说是针对成年人的方法（小儿有一些不一样而已，过程一样）
拿纱布轻轻擦掉（印也行）巾孔的皮肤的消毒液，擦两次也不算多吧
右手拇指定位：触摸整个间隙，由下缘往上摸清间隙的上下缘（也可以由上往下），确定间隙中间位置
左手拇指食指固定间隙中间位置（稍为用力），拇指在下缘，食指在上缘（1～2cm左右），把穿刺点的皮肤绷紧（减轻打针时的疼痛），但不要把皮肤拉偏到一边哦，不然打完局麻药左手一松就偏啦。左手这个动作直到后面穿刺针刺进才松开哦
右手这样持针，2ml左右局麻药足够
此时告知病人要打针啦，尽量不要动。将针头搁置在左手拇指上，针尖斜面向皮肤
刺进皮内或皮下后右手变成这样持针，皮内或皮下给药后，垂直进针，一边进针一边给药，不作回抽，针头最多进去2/3左右，不作四周浸润
单手操作也可以打出小皮丘哦
破皮针也是单手操作哦
破皮：斜面向上或向下（不是向头或向尾哦）
穿刺针外套也是单手取下哦
重点来了
右手这样持穿刺针，前端露出2～3公分，斜面向下
要点：针尖斜面向下放在已破皮的穿刺点内，右手食指尖（指甲端）顶在左手拇指上，单手进针。（初学者如果水平进针易跑偏，垂直进针不易跑偏，只是损伤可能会大一点）
进针2公分左右
唉！左手终于可以松开啦，右手食指顶在皮肤上
右手松开手指，掌心轻轻顶住穿刺针末端，右手食指还是顶在皮肤上，不进不退，以维持原来进针方向（这里比较难描述）
从这里开始变为双手进针。
左手拇，食，中指指端持针，指背贴在皮肤上（不是手背哦），不要用整个手握针哦
右手中指无名指顶在皮肤上，拇指食指握住针尾
双手进针到松手穿刺针固定（即刺入棘上韧带，有韧带弹性阻力的感觉）停止进针
精华尽在后面，未完待续。。。。。。
（叫一个小护士拍的图，角度不怎么好哈）
针头要双手取下
左手这样持针：食指端贴在穿刺点下方皮肤作支撑，拇指中指夹持针翼。
将注射器稍微旋紧
回抽前把左手无名指搁在注射器下方作支点（上下图对比一下哦）
回抽是这样的啦
空气无阻力是这样的，推注不要太轻，也不要太用力，特别是后面的空气无阻力试验，本应是带针芯进针的，但临床上很少这样做啦，就这样连着注射器进针，进针时难免有一些组织进入针管影响到判断。每次试的时候最好推注两三下啦。
继续进针时采取（步步为营）的手法，减少刺穿硬外膜的发生，但不能避免哦，后面会说到补救方法啦。
右手这样持针
双手是这样的：要点是右手食指要与左手手指（一般是中指）顶着，这样双手才是一个整体。另一个是左手食指指背贴在皮肤上（如图所示）。左手拇指食指露出穿刺针的长度0.5~1cm左右，每次进针0.3~0.5cm就做空气无阻力试验，原因是早期手上的感觉不敏锐啦。（步步为营）
穿刺中的鉴别手法：其他科有鉴别诊断，麻醉科也有哦。穿刺过程中用空气无阻力试验总会碰到似是而非的情况，这时会用到鉴别手法，左手拇指食指用力按压穿刺点间隙的上下缘，再做空气无阻力试验，如果没到硬外腔，阻力会明显增加。用注入生理盐水的方法再试也行，不过后面进针可能会有液体流出哦，又要鉴别啦。有时也会把针芯插进去通一通再试。
可以这样
也可以这样
插针芯后再试
进针的过程如果需要回抽手法是这样的
原则每次试验都要回抽，实际上是不需要的
不回抽，手法是这样的
空气无阻力试验阳性：进针时一般会有突破感或落空感。如果之前没有回抽，那试验阳性后要回抽（持续3～5秒，不能太用力，也不能不用力）
转针：本来要求在到达黄韧带时转针，但一般做不到，所以多数是到达硬膜外腔后转针啦
双手转针，左手无名指搁在注射器下方
再做一次回抽和空气无阻力试验，但尽量不要把空气推进去，之前是多少，做完空气无阻力试验后应该也差不多是多少哦
旋下注射器
右手拇，食，中指持针
左手固定穿刺针
进腰穿针
进针10公分后，此后注意将左手无名指小指顶住右手食指中指，缓慢进针，一般有突破感后停针，不要把整个腰穿针都刺进去哦。
学过太极拳懂整劲的可用臂力哦，二十四式不算，姿势优美，杂乱无章。
拔出针芯
见脑脊液流出
给药
左手拇指中指夹住硬外穿刺针和腰穿针
接注射器稍旋紧
给药速度太快注射器容易脱出，但不主张太慢哦
拔出腰穿针前固定硬外针，拇中指夹持针翼
尽量不要触摸导管前面
10公分后重新固定穿刺针置管
以掌指关节为支点退针
接好接头后拔一拔以判断松紧，回抽一次，导管退到合适深度后，再回抽一次，原理跟颈内静脉穿刺一样。
常在河边走，哪能不湿鞋。
血补丁：3～21ml。即抽即用，一般给6～8ml，效果也很不错哦，卧不卧床无所谓。当然你也可以等出现头痛的时候再去处理，什么补液卧床等，不过一般没用哈。
不错，认真对照了。从中学习到一些东西 动作分解：回抽前左手食指顶在皮肤上，拇指中指夹持针翼，无名指搁在注射器下方作注射器的支点。
回抽时无名指稍向前用力，以防注射器脱落哦
进针时的双手是这样的，右手食指要跟左手勾搭上哦。
如果硬外管要做镇痛，缓冲一下就不容易脱管，当然还要加固一下最好。
插入穿刺姿势：
小小麻当然是前后弓步啦，避免突破感落空感（特别是小儿）时失去平衡，身体向前冲哦。熟练了可自然站立，就像站桩一样。
补充置管：
尽量不要触碰前端5公分左右。
松开到适当的长度才置管
开始退针时以左手掌指关节为支点用力，注意拇指中指夹持的位置哦
接着用食指为支点用力退针
导管末端换右手小指无名指夹持
见红啦
往外稍用力拔一下，确定牢靠否。
漏拍了一些图，小护士说是第一次，不信不行呀。
1.硬外导管没有血的时候，先回抽，再退管到合适深度，再回抽，无血无液即可。
2.硬外导管有血的时候，可先退管到合适深度，回抽没血继续流出即可。如果有血，最好当然是用生理盐水冲一下，再回抽，有血，再退管，实在不行教科书做法是重新穿刺置管。对于那些困难穿刺的病人，重新穿刺也不容易，不规范的可以尝试轻轻的往外拔一下导管（这个需要经验和感觉），如果没什么阻力，慢慢将导管拔出重新再置一次，置管前，先让病人深吸气憋住，再置管。
接小注射器：为什么用右手回抽让里面有空气呢？后面再讲啦
双手操作：
开始的定位是一样的
双手持针，斜面向皮肤，左手贴在皮肤上作支点
皮内注射，打个皮泡出来呀
打好皮泡后，垂直进针，同时给药，不作回抽，局麻药总共才2ML左右
针头最多进入2/3左右
旋下注射器，针头就垂直插着
左手以针头为中点固定穿刺点，取下针头，余下的跟前面介绍的操作一样。但此时以针头为中点固定穿刺点有可能移位，相对来说，前面说的单手操作固定穿刺点更准确些啦。
穿刺针刺到棘上韧带即固定后，可在上一间隙校对穿刺针是否处于间隙的中间。
左手拇指按压上一间隙的下缘
左手拇指按压上一间隙的上缘，以此大概校对穿刺针是否处于间隙的中间。
本来分开有次序来发的，要审核，草草发完。 很用心的帖子，对初学者比较好！有个问题想问你，怎么区分空气过滤器跟杂质过滤器？分别什么颜色的？谢谢
穿刺包里就一个过滤器，所以也没怎么区分空气过滤器与杂质过滤器。
一般蓝色过滤器为药液过滤的，黄色过滤器为空气过滤的。