JBDS最新版《糖尿病患者围术期管理指南》发布
JBDS制定的《糖尿病患者围术期管理指南》要点《英国麻醉学杂志》2016，116(4):443-447糖尿病是最常见的一种代谢紊乱性疾病，影响着大约6—7%的总体人群及大约16%住院人群的健康。糖尿病能够加速动脉粥样硬化的发展，使患者更容易出现肾功能损害、冠心病、周围性血管疾病和脑血管疾病。伴有糖尿病的手术患者存在更高的围术期不良情况发生率和致死率，其住院时间也相对更长。导致这种情况发生的原因是多方面的，包括：发生低糖血症和高糖血症、感染性并发症（手术部位感染和全身感染）、内科并发症（如急性肾损伤、急性冠脉综合征、急性脑血管事件、医院获得性糖尿病酮症酸中毒）的风险增加、可调节静脉胰岛素输注(VRIII)治疗的应用、胰岛素的错误使用、复杂的多重用药治疗以及包括糖尿病微血管和大血管病变在内的多种副反应等等。A 基于这些我们关注的问题，英国国家医疗服务系统（NHS）授权“大不列颠糖尿病联合学会（JBDS）”制定出优化糖尿病患者围术期管理的指南，以期减少这类患者低糖血症/高糖血症的发病率、降低内科/感染并发症及胰岛素/VRIII相关危害发生的风险，并减少住院时间的过度延长。
B JBDS为糖尿病患者的围术期管理提出了“综合治疗路径（the comprehensive care pathway）”的概念，并使用了一个涉及多学科的、由全科医生开始直到患者出院才终止的“强化恢复策略”（图1）。该指南于2011年首次印发，并于2015年重新修订。
JBDS主要的推荐内容包括：1 条件允许的情况下，力求进行日间手术且手术当日入院。这项建议的原因很简单：如果患者不在医院内，那么医源性伤害就很难发生。关于对这一点的执行，存在着明显的地域差异：当一些医院积极鼓励择期手术的糖尿病患者到日间手术病房（DSU）治疗并恢复良好的时候，很多日间手术病房却在积极劝阻糖尿病患者进行日间手术。2 如果可能，力求做到患者自己用药来控制血糖。因为很多患者对自己的糖尿病病情状态要比病房的医护人员更为了解，自我用药对患者自身来说更为有益。3 尽可能避免按比例增减药物和使用VRIII，更好的办法是对患者平常使用的糖尿病药物进行适当调整。4 VRIII使用的适应症是：存在血糖控制不佳和预料中的禁食时间延长（如错过2次进餐）。5 每家医院都应该制定有促进VRIII安全使用的指南。
6 使用VRIII时为了防止医源性低钠血症和低钾血症的发生，在每天对电解质进行评估的基础上给予的维持输液应该是：5%葡萄糖（在0.45%盐水中）加0.15%或0.3%的KCl。7 理想的毛细血管血糖（CBG）应该是6-10mmol/L，可接受的CBG是6-12mmol/L。8 为了防止麻醉中无意识状态下低血糖对神经产生的损伤，CBG应该每小时测量一次。9 择期手术患者的糖化血红蛋白（HbA1c）值应该低于8.5%（69mmol/mol）。
图1糖尿病患者围术期管理的“综合治疗路径”
JBDS指南的作者认为：虽然目前还没有研究表明积极地降低升高的HbA1c能够改善患者的预后，但是下面的观点是确定的：
由HbA1c水平升高提示的术前长期血糖控制不佳与患者不良预后相关。
由围术期CBG升高提示的术前短期血糖控制不佳也与患者不良预后相关。
择期手术患者术前良好的长期血糖控制可以使糖尿病病情在不使用VRIII的情况下（如正常的糖尿病药物使用）被安全掌控，这样也就能够实现日间手术、缩短住院时长并降低医源性并发症的发生。
VRIII的使用与医源性并发症相关，包括低糖血症、高糖血症、糖尿病酮症酸中毒、住院时间延长、低钠血症和死亡。
基于以上所述，长期血糖控制不佳（HbA1c提示）的患者更有可能出现围术期的血糖紊乱，并更可能出现手术部位感染、全身感染和其他内科并发症。还有，这样的患者更有可能使用VRIII来控制血糖。
患者如果不喜欢、不信任VRIII，可能情况下可以避免使用。
由于术前长期血糖控制不佳与患者不良预后相关，因此允许对这些具有并发症高发风险的患者进行标识。这样，升高的HbA1c水平将有助于确定那些术后需要高级护理的患者。
附 AAGBI糖尿病患者围手术期管理注释：AAGBI为大不列颠和爱尔兰麻醉师协会。1择期手术的转诊—— 因手术转诊时，建议检查患者的血糖水平，并提供病程、类型、现有治疗方案和并发症给下一级医疗团队。 1外科门诊患者• 糖尿病患者应在术前进行综合评估。术前评估——• 建议进行相关检查，包括尿检、糖尿病患者电解质及心电图检查。
2术前管理（包括日间手术）• 只有当患者和医护人员确定了糖尿病围手术期的护理方案后才能允许手术，包括低/高血糖管理。应尽早确定手术日程，以免打乱患者的血糖控制。术中管理与监测术中血糖应控制在6-10mmol/L（特殊情况下最高控制在12mmol/L，如血糖控制较差、未接受可调节静脉胰岛素输注（VRIII）治疗、正在调整治疗方案的糖尿病患者）。医护人员需明确血糖范围在6-10mmol/L均可接受，但不必以控制在6mmol/L为目标。应在麻醉前检查血糖水平，并在术中持续监测（至少每小时一次，若血糖超出目标范围，则要增加监测频率）。应将血糖、胰岛素注射速率和基础液体输入记录在麻醉记录上，并用颜色区分不正常的数值，以便于后续调整或改变治疗方案。术中高血糖与低血糖管理——1型糖尿病患者的高血糖处理
若患者处于清醒状态，应与患者确认注射剂量（患者对速效胰岛素的注射有不同的反应），并且确保每小时监测血糖水平，第二次注射至少在两小时之后。2型糖尿病患者的高血糖处理应使用速效胰岛素0.1IU/配合注射装置注射，并确保每小时监测血糖水平，第二次注射至少在两小时之后。若高血糖持续未改善，需启用VRIII。术中低血糖处理若血糖处于4-6mmol/L，应静脉注射50ml 20%葡萄糖（10g）;若血糖< 4.0mmol/L，剂量则为100ml（20g）。—需VRIII治疗的患者体液管理对于需VRIII治疗的患者，体液管理能够提供葡萄糖，从而防止蛋白质与脂肪分解而发生酮症，同时也能保持血管内容量良好和维持机体电解质正常平衡。基础溶液应以患者目前的体液情况为基础。理论上，半渗透混合葡萄糖的生理盐水是最佳方案。因此，最初应采取5%葡萄糖的0.45%的生理盐水预混0.15%或0.3%氯化钾。补液并不适用于所有情况，应根据患者平时所需情况调整补液速率。偶尔，在无液体过量的情况下，患者会发生低钠血症。另外，乳酸钠林格氏液或者其他的等渗晶体液可用于改善血管内容量。无需VRIII治疗的患者体液管理只有当患者低血糖时，才能采用含葡萄糖的溶液。另外，避免高氯血症代谢性酸中毒非常重要；乳酸钠林格氏液有利于改善血管内容量。若患者需要术后持续输液(>24 h)，可考虑VRIII与5%葡萄糖+0.45%生理盐水预混0.15%氯化钾补液。常（术前）的治疗和饮食——从VRIII转变为口服药或皮下注射胰岛素治疗对于已使用VRIII的1型糖尿病患者，经皮下注射胰岛素后需继续维持30-60min VRIII，过早中断易引发酮症。重新开始口服降糖药治疗当患者可以开始正常饮食时，应考虑以术前剂量重新进行口服降糖药治疗；若患者减少饮食，则应避免或减少磺脲类药物治疗。只有当肾小球滤过率高于50ml/min.1.73/㎡时，考虑重新开始双胍类治疗。已使用胰岛素治疗的患者恢复皮下胰岛素治疗当患者开始正常饮食且无恶心、呕吐时，可考虑重新开始皮下胰岛素治疗。术后应激、感染或饮食改变可能会影响胰岛素用量，因此需要调节剂量。糖尿病患者成功治疗的关键是恢复正常饮食习惯。如果血糖在可接受的范围（6-12mmol/L）之外，糖尿病专家需考虑是否更改糖尿病管理方案。应在下一餐胰岛素皮下剂量确定时，进行静脉到皮下的转变，比如早饭或午饭时。基础加餐时胰岛素治疗的患者VRIII结束时，胰岛素作用时间可能会与第一次基础胰岛素重叠，因此需要在速效胰岛素与液体终止后的30-60min，并在餐时注射基础胰岛素。若患者使用过长效胰岛素类似物，只需在下一餐时按需要重新启用平常的速效胰岛素。若基础胰岛素已停用，则需要继续应用胰岛素输注，直到启用基础胰岛素。两针预混治疗推荐在早餐前或晚餐前重新启用。经皮下注射胰岛素后需继续维持30-60min VRIII。持续皮下胰岛素输注应按患者的正常基础胰岛素输注速率重新启用持续皮下胰岛素输注；VRIII应保持到下一个餐时大剂量启用为止。避免在就寝时间重新启用持续皮下胰岛素输注。重新开始正常饮食糖尿病患者手术管理成功的关键是恢复正常饮食习惯。只有恢复饮食才能恢复药物治疗。与麻醉相关的问题——地塞米松的使用地塞米松会引起高血糖，糖尿病患者需慎用。若有利于患者的早期恢复和正常饮食，可以暂不考虑高血糖，但使用后4小时内，至少每小时进行CBG监测。局部麻醉局部麻醉可减少术后恶心和呕吐的风险。此外，全身麻醉具有神经毒性副作用，而局部麻醉可降低副作用。加强术后恢复早期采取多种措施，可促进术后早日恢复正常饮食、减少住院时间。糖预处理的应用糖预处理会降低血糖控制的效果，因此已使用胰岛素、需要短期禁食的糖尿病患者避免使用。有证据表明糖预处理对2型糖尿病患者是安全的，如果糖尿病患者已采用VRIII，则推荐使用糖预处理。
2 需急诊手术的糖尿病患者—— 急诊手术的三种管理方法：1 更改常规药物治疗。只有在患者生理状态较好并已预定了手术的情况下，才能采取该办法，如普通创伤外科手术或定期妇科检查。2应用VRIII。因为反复急诊手术有节食的不可预测或不稳定因素。 3采用固定的静脉输注胰岛素。该方法只用于需立即手术且并发酮症的患者。
❄其目的是保证患者术中血糖在6-10mmol/L（6-12mmol/L亦可），避免发生酮症，从而得到充分恢复。
❄对于需急诊手术的患者，应按时监测毛细血管血糖（CBG），VRIII应采取5%葡萄糖+0.45%生理盐水预混氯化钾。1VRIII 的安全应用 VRIII在围手术期有过度使用的现象，VRIII应用与低血糖、高血糖及酮症的解除和低钠血症有关。患者通常在术后进行胰岛素静脉输注，但是始终没有关于何时停用的指南。医院应对VRIII的安全使用及VRIII转变为糖尿病的常规疗法制定相关指南。 2双胍类许多指南推荐围手术期停用双胍类，但证据不够充分，并且已有一些证据表明延续使用双胍类对于围手术期是安全的。若患者先前存在肾损伤或有急性肾损伤的风险，应避免使用双胍类。麻醉师应该警惕使用对肾脏有伤害的药物。3非甾体抗炎药（ NSAID ） 对于2型糖尿病患者使用NSAID药物，需额外考虑水肿发生的风险和低血容量时肾血流的改变，特别是双胍和格列酮类联合使用时。作者：N. Levy; N. Penfold; M. Mythen 编译：沈阳安联妇婴医院麻醉科韩宁
麻醉师？应该警惕使用对肾脏有伤害的药物。 VR3是什么药？
俊山兄弟 发表于 2016-11-14 11:46 static/image/common/back.gif
VR3是什么药？
上面有，再看看。静脉使用胰岛素。
手术过程关注如何紧急处理高血糖和低血糖并发症，而更多的还是需要外科医生引起重视
快速降糖，应注意低钾情况。 口服二甲双胍控制血糖，术前需改为胰岛素皮下注射么？
虎形山侠 发表于 2016-11-14 16:57 static/image/common/back.gif
上面有，再看看。静脉使用胰岛素。
谢谢回复。。。。。。
那么，围术期是用胰岛素控制血糖还是用患者平时自己的药物来控制呢？ 术前到底该不该停用二甲双胍？
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