学龄儿童脓毒症合并多浆膜腔积液的麻醉处理病例报告（转载）
本文原载于《国际麻醉学与复苏杂志》2015年第5期1 病例报告1．1病例回顾
1．1．1病 史患儿，男性，8 1/12岁，因“反复高热10+d，检查发发现多浆膜腔积液10一d”入院。10+d前，患儿无明显诱因出现反复高热，外院CT检查发现双下肺慢性感染灶，双侧胸腔少量积液，右侧隐睾。给予抗感染、激素、支持治疗5 d后，复查CT提示双肺炎症、心包积液、双侧胸腔积液、盆腔少量积液。因保守治疗效果欠佳，需手术治疗入我院小儿外科。患儿既往体健，无重大疾病史及手术史。体格检查：体温38．0 ℃，心率96次／min，呼吸频率35次／min，血压108 mmHg／68 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)。体重25 kg。神志清楚，颜面浮肿，呼吸急促，双肺呼吸音降低，未闻及干湿哕音。腹软无压痛，无肌紧张。
1．1．2实验室检查血常规：血红蛋白90 g／L，血细胞比容0．29，白细胞计数19．54x109／L，中性粒细胞82％，血小板计数480x109／L。血生化：总胆红素4 umol／L，谷丙转氨酶31 U／L，谷草转氨酶58 IU／L，白蛋白23．6 g／L，血肌酐35．0 umol／L。凝血功能：凝血酶原时间1 5．2 s，部分凝血活酶时间40．6 S，国际标准化比值1．36，纤维蛋白原1．78 g／L。降钙素原(procalcitonin，PCT)0．5ug/L。
1．1．3影像学检查胸腹部CT：双肺炎症，心包积液，双侧胸腔积液，胸膜增厚，盆腔少量积液；肝、脾、胰腺、双肾未见异常。
1．1．4诊断及手术方式人院诊断为：①多浆膜腔积液(心包积液、胸腔积液、腹腔积液)；②低蛋白血症；③电解质紊乱；④脓毒症?拟在全身麻醉下进行“心包开窗引流术、胸腔闭式引流术”。
1．2麻醉经过1．2．1麻醉前准备患儿进人手术室后再次评估：神志清楚，体温38．0℃，呼吸急促，呼吸频率30次／min，吸空气时血气分析：氧分压59．5 mmHg，钙1．003 mmol／L，碱剩余5．56，血乳酸1．1 mmol／L，氧合指数269。经评估后认为，患儿目前诊断为：全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，重症脓毒症(severe sepsis，SS)待排。诱导前，麻醉医师首先为患儿进行了经胸超声心动图检查评估患儿心膻隋况，发现：左室偏大，余房室大小正常；主动脉内径正常，肺动脉稍宽；室间隔及左室后壁厚度正常，左室壁运动搏幅可；三尖瓣微量反流，最大峰值速度1．9 m／s，跨瓣压差14 mmHg，余瓣膜口两侧未见明显异常；心包中量积液，左室收缩功能测值正常低限。1．2．2麻醉过程根据患儿病情，决定采用七氟醚吸入辅助，保留自主呼吸的诱导方式。以2％七氟醚吸入5 min后，提高七氟醚浓度至3％。5 min后，静脉给予咪达唑仑0．75 mg、芬太尼20ug，密切关注患儿反应。继续吸入七氟醚10 min，静脉给予依托咪酯3 mg、芬太尼10ug。根据患儿反应，追加依托咪酯3 mg，而后静脉给予0．25％利多卡因8 ml。继续吸人七氟醚5 min。此时，麻醉达到满意深度，患儿自主呼吸保持良好，喉镜直视下向气管内喷人2％利多卡因2 ml，之后顺利插入ID5．5#加强型气管导管。插管完成后，追加芬太尼20ug。确认手控通气有效后，给予顺式阿曲库胺2．5 mg，开始机控呼吸。
插管后进行了左足背动脉穿刺置管，监测动脉血压。同时在超声引导下行右侧第4～6肋间神经阻滞，共给予0．25％罗哌卡因4 ml。麻醉完成后放置超声探头，进行持续经食管超声心动图监测。
诱导过程中，全程以经胸超声心动图监测心功能。插管前发现患儿血压降低，伴左心室舒张末容积降低，立即予以万汶扩容，血压回升。插管完成后，继续进行经食管超声心动图监测，手术开始前血压再次降低，经食管超声心动图提示心脏过度充盈，给予呋塞米2 mg降低前负荷，血压逐渐恢复正常。手术经过顺利，患儿生命体征平稳。共抽取约150 ml淡黄色清亮心包积液，放置心包引流管1根。右侧胸腔内抽出清亮胸腔积液约200 ml，并放置胸腔闭式引流管1根。术毕患儿带气管导管送小儿重症监护室继续支持治疗。
1．2．3术后情况术后1 h，患儿清醒并顺利拔管，呼吸状态平稳，脉搏血氧饱和度维持在98％以上。术后4 h，患儿再次出现呼吸急促，诉胸腹部剧烈疼痛，查体发现颈胸部明显皮下气肿，左肺呼吸音减弱，立即行左侧胸腔闭式引流，并再次气管插管，呼吸机辅助呼吸。术后第4天拔除气管导管，转为无创呼吸机辅助呼吸。术后患儿持续高热，体温波动于39℃一40℃，多次送检的血培养、痰培养、大便培养等结果均为阴性。术后第6天停用无创呼吸机。术后第9天转回小儿内科继续治疗。
2 讨论
2．1儿童脓毒症国际共识SIRS最早由美国胸科医师学会和重症医学会共同提出，是指成年人在创伤、感染、烧伤、胰腺炎等疾病后发生的非特异性炎症反应。SIRS合并可疑或明确感染可诊断为脓毒症，SIRS合并器官功能不全可诊断为SS。2005年，“儿童脓毒症国际共识提出了针对儿童SIRS、感染、脓毒症(败血症)、SS、顽固性脓毒症、感染性休克、多器官功能衰竭等定义，覆盖了从新生儿、婴儿、学龄前儿童、学龄儿童、青少年在内的广泛人群。根据各年龄段的特点，制定了各自的诊断标准，对儿童脓毒症的诊断和治疗有重要意义。结合Sepanski等的观点，可对“儿童脓毒症国际共识”总结为如下简图(图l、表1)。从图表中可以看出，当患儿诊断为SIRS后，还需进一步评估全身重要器官、系统受累情况，若SIRS合并一个重要系统(心血管或呼吸系统)或两个次要器官(系统)(肾脏、肝脏、血液系统、中枢神经系统中的任意两个)的功能不全，则应诊断为SS。按照图l标准，将该患儿入院后的各项检查结果总结如下表(表2)。从表2可以看出，该患儿已达到了SIRS的诊断标准，且合并呼吸功能不全，尚需排除SS。
2．2降钙素原与儿童严重感染目前，一些感染相关的生物标志物对脓毒症的诊断价值受到越来越多的关注。PCT是一种已被临床证实的灵敏的炎症标志物。它是由116个氨基酸组成的降钙素前体多肽，在健康人群中，仅由甲状腺中的神经内分泌细胞分泌，体内浓度极低。而发生感染时，几乎所有组织中的多种细胞均可分泌PCT，其浓度可成百上千倍的增加。
Van den Bruel等在发表于201 1年的一篇针对发热儿童严重感染有诊断价值的炎症标志物的系统分析中指出：PCT是诊断儿童严重感染的敏感指标。发热患儿，当PCT<0．5ug／L时，可排除严重感染；当PCT>2．0ug／L时，可诊断为严重感染。本例患儿PCT测得值为0．5 ug／L：尽管有呼吸功能不全的表现，但尚无法确诊患儿有SS，不过仍不能完全排除脓毒症。脓毒症是儿科的危重症之一，伴有极高的病死率。手术、麻醉均可能使患者病情进一步恶化。本病例中，尽管患儿接受的是一个“小手术”，但却面临着极大的麻醉风险。根据患者的病情进行决策，制定合理的麻醉方案对保障患儿安全有着至关重要的作用。
2．3神经阻滞复合全身麻醉因为患儿全身情况差，难以耐受常规剂量的全身麻醉药物，选取全身麻醉复合神经阻滞的方式，既能为手术提供良好的麻醉，又能减少全身麻醉药物的用量，降低其不良影响。
2．4保留自主呼吸诱导患儿感染、高热，病程中持续处于高代谢状态，需氧量明显增加。胸腔积液进一步降低肺顺应性，且已有呼吸功能不全的表现，这些都加大了麻醉中呼吸管理的难度。
自主呼吸状态下吸气时，膈肌和吸气肌(肋间外肌、前锯肌、斜角肌等)的主动收缩使膈肌下移，肋骨上抬外展，胸腔上下径及前后径随之增大，牵拉脏层胸膜，增加胸膜腔内负压，肺泡内与胸膜腔压力差(跨肺压)增大，气体可沿压力梯度进入肺内。控制呼吸状态下(特别是使用肌松剂后)，胸膜腔内负压消失，肺-胸廓顺应性下降，只能通过增加气道压(等于肺泡内压力)，使其高于胸膜腔内压力，促使气体进入肺内。当肺受压迫(如气胸、胸腔积液及胸腔、纵隔巨大占位等)时，胸膜腔内压力可能大于气道压，导致通气不足甚至无法通气。故麻醉后保留自主呼吸对该类患者尤为重要，只有在确定控制呼吸可行时，才能打断患者的自主呼吸。
本例患儿大量胸腔积液，当自主呼吸时，胸膜腔内负压尚可保证一定的肺通气，若贸然打断自主呼吸，则可能导致无法通气的严重情况发生，引起缺氧，而尚在发育阶段的婴幼儿功能残气量小，几乎无法耐受缺氧。因此，对该患儿采取了保留自主呼吸的麻醉诱导。七氟醚因其代谢迅速，对呼吸影响小等优点已被广泛应用于吸入诱导。本例中逐渐增加七氟醚浓度，吸人近20 min，其间，根据患儿的反应，以“滴定”的方式分次、少量给予苯二氮茧类和阿片类药物。在达到满意的麻醉深度的同时，很好地保留了患儿的自主呼吸，插管前经静脉和气管内使用少量利多卡因，则起到了抑制插管时的气道反应的作用。事实证明，该诱导方式为患儿创造了良好的插管条件。
2．5超声心动图监测对该患儿，除了进行常规监测外，还进行了经胸和经食管的超声心动图监测，通过对心功能、容量状态的实时评估帮助麻醉医师决策。经胸超声心动图和经食管超声心动图最初主要用于心脏及大血管的结构和功能检查。之后作为围术期心脏评估的重要工具应用于手术室内。因其无创、便捷、实时等特点，目前已开始越来越多地应用于非心脏手术的围麻醉期评估。当循环波动出现时，可在变化即刻提供信息，帮助医师迅速应对。作为一项新兴的术中监测手段，超声心动图能提供其他监测手段无法获得的有价值的信息，在围术期监测中有无可替代的重要作用。
3 结语
脓毒症患儿的手术是麻醉医师在临床工作中可能遇到的重大挑战之一，为这类患儿实施麻醉，正确的决策起着关键作用。而决策则有赖于对患者病情的准确评估。2005年提出的d,JL脓毒症的国际共识是很好的诊断工具，应予以充分重视。在麻醉具体实施过程中，应做好充分准备，根据患儿病情，制定出个体化的麻醉方案。应用日益广泛的超声心动图等无创监测手段也为麻醉医师正确诊断、处理不断变化的病情提供了很大帮助。本例患儿经过手术室内二次评估后，接受了适合其病情的麻醉方案，顺利度过了高风险的麻醉、手术过程。术后经过积极治疗，患儿病情有所好转，达到了外科治疗的目的。
参考文献（略）
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