学龄儿童脓毒症合并多浆膜腔积液的麻醉处理病例报告（转载）

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本文原载于《国际麻醉学与复苏杂志》2015年第5期

1    病例报告

1．1病例回顾

1．1．1病 史患儿，男性，8 1/12岁，因“反复高热10+d，检查发发现多浆膜腔积液10一d”入院。10+d前，患儿无明显诱因出现反复高热，外院CT检查发现双下肺慢性感染灶，双侧胸腔少量积液，右侧隐睾。给予抗感染、激素、支持治疗5 d后，复查CT提示双肺炎症、心包积液、双侧胸腔积液、盆腔少量积液。因保守治疗效果欠佳，需手术治疗入我院小儿外科。患儿既往体健，无重大疾病史及手术史。体格检查：体温38．0 ℃，心率96次／min，呼吸频率35次／min，血压108 mmHg／68 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)。体重25 kg。神志清楚，颜面浮肿，呼吸急促，双肺呼吸音降低，未闻及干湿哕音。腹软无压痛，无肌紧张。

1．1．2实验室检查血常规：血红蛋白90 g／L，血细胞比容0．29，白细胞计数19．54x109／L，中性粒细胞82％，血小板计数480x109／L。血生化：总胆红素4 umol／L，谷丙转氨酶31 U／L，谷草转氨酶58 IU／L，白蛋白23．6 g／L，血肌酐35．0 umol／L。凝血功能：凝血酶原时间1 5．2 s，部分凝血活酶时间40．6 S，国际标准化比值1．36，纤维蛋白原1．78 g／L。降钙素原(procalcitonin，PCT)0．5ug/L。

1．1．3影像学检查胸腹部CT：双肺炎症，心包积液，双侧胸腔积液，胸膜增厚，盆腔少量积液；肝、脾、胰腺、双肾未见异常。

1．1．4诊断及手术方式人院诊断为：①多浆膜腔积液(心包积液、胸腔积液、腹腔积液)；②低蛋白血症；③电解质紊乱；④脓毒症?拟在全身麻醉下进行“心包开窗引流术、胸腔闭式引流术”。

1．2麻醉经过

1．2．1麻醉前准备患儿进人手术室后再次评估：神志清楚，体温38．0℃，呼吸急促，呼吸频率30次／min，吸空气时血气分析：氧分压59．5 mmHg，钙1．003 mmol／L，碱剩余5．56，血乳酸1．1 mmol／L，氧合指数269。经评估后认为，患儿目前诊断为：全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，重症脓毒症(severe sepsis，SS)待排。诱导前，麻醉医师首先为患儿进行了经胸超声心动图检查评估患儿心膻隋况，发现：左室偏大，余房室大小正常；主动脉内径正常，肺动脉稍宽；室间隔及左室后壁厚度正常，左室壁运动搏幅可；三尖瓣微量反流，最大峰值速度1．9 m／s，跨瓣压差14 mmHg，余瓣膜口两侧未见明显异常；心包中量积液，左室收缩功能测值正常低限。

1．2．2麻醉过程根据患儿病情，决定采用七氟醚吸入辅助，保留自主呼吸的诱导方式。以2％七氟醚吸入5 min后，提高七氟醚浓度至3％。5 min后，静脉给予咪达唑仑0．75 mg、芬太尼20ug，密切关注患儿反应。继续吸入七氟醚10 min，静脉给予依托咪酯3 mg、芬太尼10ug。根据患儿反应，追加依托咪酯3 mg，而后静脉给予0．25％利多卡因8 ml。继续吸人七氟醚5 min。此时，麻醉达到满意深度，患儿自主呼吸保持良好，喉镜直视下向气管内喷人2％利多卡因2 ml，之后顺利插入ID5．5#加强型气管导管。插管完成后，追加芬太尼20ug。确认手控通气有效后，给予顺式阿曲库胺2．5 mg，开始机控呼吸。

插管后进行了左足背动脉穿刺置管，监测动脉血压。同时在超声引导下行右侧第4～6肋间神经阻滞，共给予0．25％罗哌卡因4 ml。麻醉完成后放置超声探头，进行持续经食管超声心动图监测。

诱导过程中，全程以经胸超声心动图监测心功能。插管前发现患儿血压降低，伴左心室舒张末容积降低，立即予以万汶扩容，血压回升。插管完成后，继续进行经食管超声心动图监测，手术开始前血压再次降低，经食管超声心动图提示心脏过度充盈，给予呋塞米2 mg降低前负荷，血压逐渐恢复正常。手术经过顺利，患儿生命体征平稳。共抽取约150 ml淡黄色清亮心包积液，放置心包引流管1根。右侧胸腔内抽出清亮胸腔积液约200 ml，并放置胸腔闭式引流管1根。术毕患儿带气管导管送小儿重症监护室继续支持治疗。

1．2．3术后情况术后1 h，患儿清醒并顺利拔管，呼吸状态平稳，脉搏血氧饱和度维持在98％以上。术后4 h，患儿再次出现呼吸急促，诉胸腹部剧烈疼痛，查体发现颈胸部明显皮下气肿，左肺呼吸音减弱，立即行左侧胸腔闭式引流，并再次气管插管，呼吸机辅助呼吸。术后第4天拔除气管导管，转为无创呼吸机辅助呼吸。术后患儿持续高热，体温波动于39℃一40℃，多次送检的血培养、痰培养、大便培养等结果均为阴性。术后第6天停用无创呼吸机。术后第9天转回小儿内科继续治疗。

2    讨论

2．1儿童脓毒症国际共识

SIRS最早由美国胸科医师学会和重症医学会共同提出，是指成年人在创伤、感染、烧伤、胰腺炎等疾病后发生的非特异性炎症反应。SIRS合并可疑或明确感染可诊断为脓毒症，SIRS合并器官功能不全可诊断为SS。2005年，“儿童脓毒症国际共识提出了针对儿童SIRS、感染、脓毒症(败血症)、SS、顽固性脓毒症、感染性休克、多器官功能衰竭等定义，覆盖了从新生儿、婴儿、学龄前儿童、学龄儿童、青少年在内的广泛人群。根据各年龄段的特点，制定了各自的诊断标准，对儿童脓毒症的诊断和治疗有重要意义。结合Sepanski等的观点，可对“儿童脓毒症国际共识”总结为如下简图(图l、表1)。从图表中可以看出，当患儿诊断为SIRS后，还需进一步评估全身重要器官、系统受累情况，若SIRS合并一个重要系统(心血管或呼吸系统)或两个次要器官(系统)(肾脏、肝脏、血液系统、中枢神经系统中的任意两个)的功能不全，则应诊断为SS。按照图l标准，将该患儿入院后的各项检查结果总结如下表(表2)。从表2可以看出，该患儿已达到了SIRS的诊断标准，且合并呼吸功能不全，尚需排除SS。

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