肺动脉高压危象一例
患者，男，30岁，45公斤，因“心慌胸闷四年，加重一年”入院。患者近一年上楼感呼吸困难。入院诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，三尖瓣返流，心功能3级。
拟在全身麻醉低温体外循环下行“MVR，TVP”术。
查体：二尖瓣面容，BP106/60mmHg,HR86bpm,窦性心律。
左肺呼吸音稍弱，未闻干湿性啰音，心尖第一心音减弱，可闻及舒张期隆隆样杂音，肺动脉瓣区第二音亢进显著。
肝脾稍大，双下肢无水肿。
实验室检查：
胸片：两肺淤血未见实变，肺动脉凸出，心影增大，心胸比0.6。
心电图：窦性心动过速，P波异常，ST-T改变。
超声心动图：双房以及左心室内径增大，左房前后径53mm，左心室舒张期前后径40mm，室间隔厚度10mm，EF50％，二尖瓣舒张期开口约0.5cm2，肺收缩压约90mmHg.
诊断：风湿性心脏病
二尖瓣狭窄（重度）
三尖瓣返流（中量）
肺动脉高压（重度）
左心功能减低
左房血栓形成前兆
术前用药： 安定10mg，倍它乐克12.5mg。
病人进入手术室，108/58mmHg，HR103bpm，窦性心律。
诱导:芬太尼0.6mg，阿端6mg，依托咪脂6mg，气管插管，气道压18mmHg， 92/52mmHg，HR98bpm。听诊左肺呼吸音弱。中心静脉置管后，估计静脉压力约20cmH2O。
病人入手术室到诱导，共输入林格液约400ml.
病人摆完体位消毒时，血压逐渐下降至75/38mmHg，HR95bpm，予苯海拉明，钙剂处理，效果欠佳。
约1~2min，血压逐渐下降至53/32mmHg，HR呈下降趋势，予654-2,麻黄碱，去甲肾上腺素处理，效果欠佳。
血压持续下降至40/25mmHg，HR逐渐下降至68bpm，CVP示约25mmHg，SPO2降至80%。予肾上腺素1mgiv两次，同时肝素化，快速开胸。BP ，HR逐渐回升，锯胸骨时，右室胀，收缩欠佳。
血压升至160/110mmHg，HR120bpm，右室收缩改善，加深麻醉，尼卡地平降压处理，心率血压逐渐恢复正常并稳定。
过程约6min
术程顺利，无特殊。术毕多巴胺6g/kg.min，硝酸甘油10g/kg.min，HR95bpm，血压98/60mmHg， 返回ICU。术后恢复顺利，已出院。
1，过敏反应常见的临床症状是什么？只凭血压得出过敏结论并给予相应处理做法是否得当？
2，肺动脉高压危象的定义?
3，“对症处理”有时候会不会加重病情？
4，如果此例为非开心手术，你会在发现血氧下降后做出什么处理？
5，上述处理有何不妥？ 本帖最后由 老骥伏枥 于 2009-9-26 22:25 编辑
一、什么是肺动脉高压危象？
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二、发作时表现如何？
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三、肺高压危象抢救措施？
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**** Hidden Message ***** 本帖最后由 woaiweiyi 于 2009-9-26 22:58 编辑
1，过敏反应常见的临床症状是什么？只凭血压得出过敏结论并给予相应处理做法是否得当？
1打喷嚏、喘息、鼻充血及咳嗽提示有哮喘，或者是药物过敏及呼吸道过敏症。
2眼睛、口腔及咽部发痒均是呼吸道过敏症的症状。
3胃痛、经常性的消化不良及烧心为食物过敏的表现。
4皮肤刺激、瘙痒、发红或肿胀与药物、食物和昆虫叮咬过敏有关。
5关节僵硬、疼痛及肿胀可能提示食物或药物过敏症。出现以下情况应立即就医：
6当有严重胃痉挛、呕吐、腹胀或腹泻时，可能有严重的食物过敏或其它过敏反应，也可能为食物中毒。
7呼吸极度困难或疼痛提示有哮喘发作、其它严重过敏反应或心脏病 发作，须立即请求急救。
8突发皮肤肿胀伴明显潮红及瘙痒，同时有心跳加快，这些症状提示可能有过敏性休克发作，此为严重过敏反应，须立即求医急救。
严重过敏症可导致休克，最严重及最危险的过敏反应是过敏性休克。在接触过敏原后数分钟内即可发生并迅速加重。虽然各种过敏原均可激发过敏性休克，但最常见的为昆虫叮咬、某种食物（如贝类和坚果）以及某些药物。标准的急诊治疗需注射肾上腺素，严重病例需要心肺复苏。
病人摆完体位消毒时，血压逐渐下降至75/38mmHg，HR95bpm，予苯海拉明，钙剂处理，效果欠佳。只凭血压得出过敏结论并给予相应处理做法是否得当？
不太得当，血压下降的原因有很多，两者不构成必然的联系，但麻醉医生的临床经验和直觉非常重要，有时侯出现紧急的情况容不得多想的情况下凭经验和直觉处理还是有一定成效的。
2，肺动脉高压危象的定义?
肺高压危象是在肺动脉高压的基础上，缺氧诱发肺血管痉挛性收缩，肺循环阻力升高，右心血泵出受阻，导致突发性肺高压和低心排血量的临床危象状态，是引起围术期死亡的重要原因之一。
如果出现肺动脉压急剧升高，肺动脉收缩压与体动脉收缩压比值(sPAP／sBP)>0．8，低氧血症，右心功能不全为肺高压危象。
一旦出现肺高压危象，主要从以下几个方面给予积极的治疗
1紧急处理：应用酚妥拉明静注降低肺动脉压力；肾上腺素及异丙肾上腺素维持血压提高心排血量；同时纠正酸中毒等措施可使病情迅速缓解。
2镇静与肌松剂的应用：术后2—3d内保持患者绝对安静，尽量避免刺激，在机械通气中除常规应用吗啡、昧唑安定、万可松等镇静剂和肌松剂外，芬太尼持续静脉给药亦是有效措施。患儿在镇静、肌松状态, 肺血管对气道内吸引等操作的反应可变得较迟钝。
3 血液的酸碱度：血液的pH对肺血管阻力有很大的影响。通常使患者保持适宜的过度通气和碱中毒，pH维持在7．45—7．55水平，可降低肺血管压力和阻力。
4扩血管药物的应用：前列腺素E。(PGE．)为花生四烯酸的代谢产物，它具有
强大的扩血管作用，扩张肺血管作用大于体循环血管。通过肺动脉测压管持续泵入可以达到良好的效果。
5 呼吸机辅助呼吸：吸入高浓度的氧(不超过60％)可扩张肺血管，降低肺血
管阻力。过度通气引起低碳酸血症可降低肺动脉平均压及肺血管阻力，从而减轻右心室后负荷。通常维持动脉血PaC02在25m~Ig左右为宜。
6NO吸入治疗：N0是一种强有力的肺血管扩张剂，它通过激活鸟苷酸环化酶来松驰肺血管平滑肌，克服了大多数传统静脉用血管扩张剂造成体循环低血和增加肺内分流等缺点。通过吸入强有力的肺血管扩张剂N0，达到了选择性降低肺动脉压，改善血氧状况的目的。
3，“对症处理”有时候会不会加重病情？
会，我举个例子吧，比如CO2蓄积的患者，血压高，心率快，单凭加深麻醉，给B-受体阻滞剂就不太合适，纠正病因是最终要的。 本帖最后由 ceiba06 于 2009-9-26 22:56 编辑
1.诱导后，血压下降，心率增即给苯海拉明，钙剂抗过敏不妥；继续下降后给予654-2？（+吗啡换掉术前安定10mg)
2.依托咪酯6mg量比较少，诱导完输液400ml+开始CVP20cmH2O(尽管右房大，数值代表意义可变化）+重度肺动脉高压（过度通气，防治酸中毒，依前列腺醇？）警惕右心衰（利尿，强心，对此换瓣+肺动脉高压例，术毕也泵入米力农类） 本帖最后由 辉plus 于 2009-9-27 09:14 编辑
开胸后发现右室胀,收缩欠佳,是一个典型的右心衰的表现,往前分析,究间是什么原因导致了急性右心衰?
一 后负荷急剧升高？,引起灾难性肺动脉高压,众所周知,PH诱发加重的因素有缺氧、高CO2血症、酸中毒、高气道压通气、过敏。楼主如此迅速地想到了过敏，相信之前的几个因素都已经被排除掉了。又是什么造成了过敏?术前药？诱导用药？维持？抗生素？除抗生素外，前面所用的药物引起过敏反应的几率极低，问题来了，出现这个危象前抗生素有没有进体内？我们这边一般是要求术前30分抗生素必须输完。楼主此时有没有注意到气道压有没有变化？按过敏反应进行快速处理未见明显疗效，似乎也不能完全排除就不是过敏，因为急性PH患者辅以过度通气才能明显加快症状的改善！
二 前负荷急性升高？中度TR经过术前利尿+术前禁食仍然有20cmH2O（14.7mmHg）的CVP,怀疑！CVP是监护仪读出的数值，应该是mmHg吧！从入手术室到诱导（应该是完毕吧？）只进林格液了400ml，谈不上前负荷的急性升高，问一句：此过程中体位有无变化？
三 心肌功能的急性恶化，这是我最主要考虑的！患者为年轻男性，RHD，左室才40,LVEF50%偏低，一般情况下，MS的患者左室的情况不会如此之差，很多情况下，此类老年患者的情况都比这好，除非合并有风湿性心肌炎，那么此患者右室的功能肯定也比较差。然后最重要的还是术前患者ECG提示有ST-T改变，尽管ST-T改变离诊断心肌缺血还有一段距离，但我还是宁愿相信它的存在。右室功能本身就相当差，遭遇从出病房开始的缺血打击（HR103bpm）,到了一定时间自然就表现出来了。
重度MS应该积极地控制心率，更何况是个心肌缺血的高危患者！顺便问下这位患者的专科用药有哪些？
不过确实有不少患者联合使用控制心率的药物仍无法满意地降低心率。 肺高压危象是在肺动脉高压的基础上，缺氧诱发肺血管痉挛性收缩，肺循环阻力升高，右心血泵出受阻，导致突发性肺高压和低心排血量的临床危象状态，是引起围术期死亡的重要原因之 诱导后低血压，肺动脉缺血缺氧性痉挛，情况不像是过敏反应，所以给肾上腺素可能不太合适，应该加降低肺动脉压同时加强心排出量！ 个人愚见
1，过敏反应常见的临床症状是什么？只凭血压得出过敏结论并给予相应处理做法是否得当？
皮疹 循环系统：血压下降 心率减慢 呼吸系统：气道阻力增加 呼吸音增粗 或可闻及干湿罗音 非全麻病人多有不同自觉症状：发痒 呼吸困难 单凭血压不妥吧
2，肺动脉高压危象的定义?
3，“对症处理”有时候会不会加重病情？
当然有时会加重病情，不同原因处理方式不一样：如麻醉过浅引起的心率增快和低血容量事的心率过快
4，如果此例为非开心手术，你会在发现血氧下降后做出什么处理？
如果血压不低 肯定会先考虑气道问题 ：有无梗阻 气管导管位置等
5，上述处理有何不妥？
该病人术前心功差 出现低血压及心率减慢应首先考虑麻醉诱导对的心脏抑制而不是过敏 1，过敏反应常见的临床症状是什么？只凭血压得出过敏结论并给予相应处理做法是否得当？
1打喷嚏、喘息、鼻充血及咳嗽提示有哮喘，或者是药物过敏及呼吸道过敏症。
2眼睛、口腔及咽部发痒均是呼吸道过敏症的症状。 ...
woaiweiyi 发表于 2009-9-26 22:41 http://www.xqnmz.com/images/common/back.gif
酚妥拉明与肾上腺素合用，请问您用过吗？我觉得好像难以估计对血压的影响。异丙肾与酚妥拉明合用血压很可能下降吧？
另外，肌松的作用似乎不明显，.....请您斟酌...... 对于此病人，我想发表一下自己的看法：
1。病史：男，30岁，45公斤，二尖瓣舒张期开口约0.5cm2，这是恶液质的表现。这重病人心功能常很差，对麻醉药物的耐受性也很差，这种病人术前常大量利尿加上禁食水，容量常常很欠。
2。术前药物：术前一晚上要求充分睡眠，给舒乐安定，术日早晨，吗啡10mg，长托宁1mg im。（安定10mg，安定有不“安定”，病人迷迷糊糊反而更紧张，交感张力更高，倍它乐克12.5mg，对心功能影响比较大）
3。这种病人常处于交感高张力状态（特别是农村病人），加上容量欠，麻醉诱导后，交感张力下降，则引起血压急剧下降，心率增快，血压更低，当发生心肌缺血后，则出现心率减慢。
4。麻醉诱导：应采用小剂量，缓慢，分次给药的原则。
5。此病人我个人认为不是过敏或肺动脉高压危象。芬太尼0.6mg，病人的高交感张力被迅速抑制，加上术前用药安定10mg，倍它乐克12.5mg，此时正好达到药物高峰，双重作用，使得血压急剧下降。处理方法：多巴胺强心，补充容量（胶体），注意防止心率过快。
6。CVP升高，不一定的是肺动脉压增高，右心功能不全，加上三尖瓣返流，CVP会升高；SpO2下降，当血压下降到这低40/25mmHg，心肌灌注肯定不足，对心功能影响更大，会导致心率减慢，末梢灌注不足，SpO2下降。
以上代表个人观点，希望大家指正！ 对于此病人，我想发表一下自己的看法：
1。病史：男，30岁，45公斤，二尖瓣舒张期开口约0.5cm2，这是恶液质的表现。这重病人心功能常很差，对麻醉药物的耐受性也很差，这种病人术前常大量利尿加上禁食水，容量常常很 ...
阿刀 发表于 2009-9-28 10:39 http://www.xqnmz.com/images/common/back.gif请问老师如何解释开胸后右心胀？单纯三尖瓣返流不至于造成这么严重的现象吧？或者可不可以说是肺高压加重三尖瓣返流而造成上述现象呢？但是必须要有肺高压的成分在里面。
本帖最后由 老骥伏枥 于 2009-9-29 20:26 编辑
不同意阿刀老师认为血流动力学变化是交感过度抑制的结果，原因：出现血流动力学恶化离芬太尼给药时间至少10~15分钟，高峰早就过了，再说倍他乐克，口服1.5小时后才达峰，理论上讲应该是在静注芬太尼2分钟左右后交感抑制最强
请版主交待抗生素的情况，如过敏史、术前皮试结果、抗生素输注时间。
结合今天翻阅的资料，再次认真回顾这个病例，最终我认为是出现了过敏，而且是严重的过敏！罪魁祸首就是抗生素。这从后续麻黄碱、NE无效，而肾上腺素有效也可以看出，严重的过敏只有肾上腺素才能明显地改善血流动力学。
上一帖忘记说了：严重低血压时肾上腺素的使用应特别谨慎，单次剂量宜为30~50 ug/kg，过大就诱发极高血压，直接极可能引起室颤。
答老冀伏枥
锯胸骨时，右室胀。原因：麻黄碱，“去甲肾上腺素处理，效果欠佳” “予肾上腺素1mgiv两次”这都可以引起肺动脉压力增高，右心涨满，右心涨满+低血压会使心率减慢。如果当初判断是肺动脉高压危象，这个处理方法有些欠妥当。 不同意阿刀老师认为血流动力学变化是交感过度抑制的结果，原因：出现血流动力学恶化离芬太尼给药时间至少10~15分钟，高峰早就过了，再说倍他乐克，口服1.5小时后才达峰，理论上讲应该是在静注芬太尼2分钟左右后交感抑 ...
辉plus 发表于 2009-9-28 22:17 http://www.xqnmz.com/images/common/back.gif
以上资料非我原创，所有资料只有这些了，是有些不太全面，请大家见谅！:'( 答老骥伏枥
锯胸骨时，右室胀。原因：麻黄碱，“去甲肾上腺素处理，效果欠佳” “予肾上腺素1mgiv两次”这都可以引起肺动脉压力增高，右心涨满，右心涨满+低血压会使心率减慢。如果当初判断是肺动脉高压危象，这 ...
阿刀 发表于 2009-9-29 10:29 http://www.xqnmz.com/images/common/back.gif
请问阿刀老师以前还遇到过像这样的由于交感过度兴奋加上容量欠得很多的病例吗？请举一个例子好吗？本贴资料太少，辩论双方都难以举出令人100%信服的证据，所以我想请老师再举一个确切一点的例子，比如亲身经历过的，谢谢！