无阿片药品麻醉
本帖最后由 Ann- 于 2017-4-3 09:34 编辑无阿片药品麻醉
作者：AQI Case Report
翻译：朱方方宁波市医疗中心李惠利医院
校审： 黄建宏美国中佛罗里达州大学医学院麻醉科
病例汇报：
一位51岁，体重93kg的男性，既往史有躁郁症，丙型肝炎，肝硬化和鳞状细胞癌，行右侧开放性腹股沟盆腔淋巴结清扫术。曾有酗酒和静脉毒品注射滥用史。无明确过敏史。日常用药包括阿立哌唑（安立复），碳酸锂和一颗复合维生素。实验室检查结果包括凝血功能等都在正常范围内。 手术当天，患者因担心术后毒瘾会复发，主动要求无阿片类药物麻醉。麻醉团队对围术期疼痛管理做了一个相应策略，包括腹横肌平面阻滞(TAP)和外科医生行局部麻醉药物注射。因病人的丙型肝炎和肝功能不全可能会引起理论上的凝血功能障碍的风险，硬膜外导管放置被认为是禁忌症。
全身麻醉过程平稳。患者接受咪达唑仑、异丙酚、利多卡因、维库溴铵、笑气、七氟醚和1ug/kg/min的氯.胺.酮持续输注。术后疼痛管理，给予15mg酮咯酸以及手术结束时超声引导下30ml 0.5%的布比卡因行右侧腹横肌平面阻滞。外科医生在皮下局部麻醉注射了共28ml的0.25%利多卡因。术中平稳，在顺利拔管后患者被送到麻醉后恢复室苏醒。患者术后因极度疼痛而情况复杂。在麻醉恢复室中，血压高（175/92），同时视觉模拟疼痛评分为10/10分。麻醉恢复室的护士在并不知道患者无阿片类药物要求的情况下，按常规给予了5mg吗啡静脉注射，同时会诊急性疼痛服务中心。
患者随后通过吗啡自控镇痛泵控制疼痛。随后镇痛药物从静脉过渡到口服，包括逐渐减少的羟考酮，患者在术后第6天顺利出院。术后随访6周无阿片类药物使用。
讨论：
尽管大多数麻醉医生习惯于将阿片类静脉注射药物纳入他们的麻醉方案中, 但仍存在一些对此类药物有禁忌症的患者。这些包括患者先前有药物滥用史，已知的药物过敏和患者本身不愿意接受阿片类药物等。已知文献关于全身麻醉后药物滥用复发的风险罕见报道，但有些报道认为麻醉和手术可能会增加吸毒者复发的风险。尽可能尊重患者的本人意愿是一个重要的患者满意度和确保医疗质量的因素。临床医生可以在考虑患者本人意愿的前提下，通过各种镇痛方案以确保麻醉的安全和有效，并设计合适的方案以提高麻醉质量。
该患者从心血管的角度来看没有问题，同时他的丙型肝炎情况稳定，肝功能障碍轻微，因此各种无阿片类药物镇痛方案可供选择。如果情况允许，能够和患者的初级保健医生获得沟通，从而建立一个全局的镇痛方案将会更加有利。镇痛管理方案包括区域阻滞、非阿片类药物和非药物治疗策略。在此病例中，尽管患者具有肝病史，但无论是术中还是术后放置硬膜外导管镇痛都是合理的。硬膜外血肿作为一个极其严重的并发症也相当罕见，对于凝血功能和血小板正常的患者这种风险也是相当小的。各种非阿片类药物在本病例中可能是有益的，如NMDA受体拮抗剂，非甾体类抗炎药((NSAIDs)，地塞米松，镁，加巴喷丁，利多卡因(在区域阻滞和局部浸润麻醉时务必谨慎剂量问题)和艾司洛尔。对乙酰氨基酚对几乎所有术后患者都有助于缓解疼痛，虽然在本病例中，因患者既存的肝脏疾病需避免过量使用。右美托咪定和可乐定被提倡用于先前或现有的药物滥用问题的患者。最优组合以及所有这些药物的各种不同的管理方案仍在不断研究中。围术期无阿片类非药物治疗方法也有很多，包括皮肤刺激法，针灸，放松疗法和生物反馈等。
针对有静脉注射吸毒史患者的不同麻醉方案对比研究报道极其有限。为确保最大的镇痛收益，同时使不必要的副作用最小化已经是此类患者群的一个挑战。值得医生慎重考虑的是，在拥有大量合适且可供选择非阿片药物情况下，当患者因先前的药物滥用史拒绝接受阿片类药物时，即药物滥用复发的风险可能超过围术期缓解疼痛的益处。另一方面，在很多情况下如本病例，很难预测一个给定患者和手术的镇痛需求，医生和患者都应该预先同意临床灵活性。本病例采用了一个多模式无阿片类药物的镇痛方法，但几乎没有成功。这是不是由于手术本身切除的范围，腹横肌平面阻滞技术的失败，还是少见的患者对药物的不敏感尚不明确，但有经验的麻醉医生必须及时处理这个情况，而不是我们仅仅希望能够成功。镇痛方案中添加了阿片类药物并证明是有效的。在镇痛管理小组的帮助下患者康复回到无阿片类药物的状态。
此病例也提出了关于交接班程序的问题。患者尽管术前明确提出对静脉阿片类药物注射的担忧，但在麻醉恢复室仍接受了静脉吗啡注射。麻醉恢复室的护士不知晓患者避免阿片类药物注射的要求，表明了潜在的麻醉团队和麻醉后恢复室团队之间的交接班问题。此病例中特殊患者信息的不完整移交可能是由于交接程序的非标准化造成的。使用一个标准的检查表进行术后交接可以让繁忙的麻醉医生记住患者的所有重要信息，使用这样的清单现在成为质控指标之一。总的来说，非阿片类麻醉技术对于药物滥用复发风险的患者是一个合理的选择。虽然目前缺乏临床数据，但大量的选择仍可供使用。作为麻醉医生，我们努力提供一个以患者为中心的镇痛方案，同时患者和医生必须提前意识到潜在的疼痛无法忍受的可能，应该随时调整镇痛策略。
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