珠江视界 | 彭勇刚教授：房颤和心电装置麻醉管理的机遇和挑战

2022-2-11 18:48| 发布者: xyz-cn99| 查看: 5290| 评论: 0|原作者: 糖糖不次糖

摘要: 编者按房颤是比较常见的一类心律失常，即使平日控制良好，在手术麻醉期间也可能因为术中生理功能平衡的打破而加重，甚至影响到循环的稳定。我们对于房颤的认识，绝不能仅仅是一个心电诊断，更应了解每个患者房颤 ...

编者按

房颤是比较常见的一类心律失常，即使平日控制良好，在手术麻醉期间也可能因为术中生理功能平衡的打破而加重，甚至影响到循环的稳定。我们对于房颤的认识，绝不能仅仅是一个心电诊断，更应了解每个患者房颤发生的原因、匹配的心功能等其他因素，才能更好地分析和处理。本期珠江视界公开课笔记整理自彭勇刚教授的《房颤和心电装置麻醉管理的机遇和挑战》。

第289讲：房颤和心电装置麻醉管理的机遇和挑战（彭勇刚教授）

整理：张雪娟点评：蔡业华

一、心脏功能与疾病

二、房颤的危害

1．房颤是最常见的心律失常疾病2．四分之一的人口在40岁以后会出现房颤
3．房颤是存在疾病以外并发症和死亡率的独立危险因素
4．预计2050年美国会有1千600万房颤患者
5．房颤所致脑卒中和其他栓塞，心衰和生活质量下降导致医疗花费昂贵

三、房颤的高危因素

1．高血压
2．冠心病
3．二尖瓣瓣膜疾病（狭窄或返流）
4．心肌病、心衰
5．糖尿病、甲状腺疾病、肥胖、吸烟、饮酒
6．血管疾病
7．心胸外科手术以后

四、新发房颤的病因和处理

1．排除心肌缺血
2．排除电解质紊乱
3．排除操作引发
4．确定血流动力学稳定性
5．术中可以电复律

五、房颤围术期治疗原则：

控制心率/心律：降低心肌耗氧，保障心室充盈，避免心衰/心梗
抗凝治疗：防治血栓形成，避免栓子脱落，避免栓塞/脑卒中

六、房颤治疗建议：

药物治疗：胺碘酮、多非利特、盐酸决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔
射频消融
左心耳夹闭介入
对于突发房颤，如病人出现血流动力学不稳定可行电复律

（DOI：10.1016/j.cpcardiol.2017.06.001）

5．新发房颤控制心律/心率治疗

七、房颤转复方式比较：
1．药物复律：
（1）优点：简便易行，调整方案
（2）缺点：长期服用，需监测副作用，成功率低

2．电复律：
（1）优点：成功率高，见效快
（2）缺点：需要麻醉镇静，可致皮肤烧伤，需先行抗凝，栓塞风险（尤其是慢性房颤，需先通过经食道超声心动图明确左心耳无血栓）

八、药物副作用：
1．洋地黄：药物相互作用，房室传导阻滞，心律失常
2．美托洛尔：低血压，房室传导阻滞，心衰，气道痉挛
3．艾司洛尔：低血压，房室传导阻滞，心衰，气道痉挛
4．心得安（普萘洛尔）：低血压，房室传导阻滞，心衰，气道痉挛
5．地尔硫䓬：低血压，房室传导阻滞，心衰，药物相互作用
6．维拉帕米：低血压，房室传导阻滞，心衰，药物相互作用
7．胺碘酮：低血压，延长QT间期，药物相互作用

九、新型抗凝药

十、电子装置植入的指征

病窦综合征
严重的房室传导阻滞
双侧束支传导阻滞
心梗影响到心室传导
肥厚性梗阻性心肌病
严重的收缩性心衰
顽固性的室性心律失常

十一、临时起搏器的类型和起搏部位

十二、起搏器的命名

十三、临时和永久起搏器的模式：

同步起博：AAI（心房起搏），VVI（心室起搏），DDD（双腔起搏）
非同步起搏：无感应，无控制，即固定的心室率，AOO（心房），VOO（心室），DOO（双腔）

长期非同步起搏会出现R-on-T，会出现严重的心律失常和室颤，在手术室外不要把起搏器设置在非同步模式。在手术室，有除颤模式或电刀干扰时，可用非同步模式。到了恢复室/重症监护室，应换成同步模式。

十四、为什么要术前调控起搏器和除颤器？

患者不确定所放置的电子装置的类别
不知道患者是否依赖起搏器（磁铁只能关闭除颤器，对起搏器无效）
除颤器6个月以上没有调试，起搏器12个月以上没有调试
患者叙述最近出现心律失常
患者近期出现新的疾病和身体改变

十五、专家共识：
Anesthesiology: practice advisory for the perioperative management of patients with cardiac implantable electronic devices: pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators.

术中关闭除颤功能，放置体表除颤贴膜
放置电刀除极片远离电流通过路径
射频消融和超声碎石手术可能会对电子装置有影响
放疗区域必须避开起搏器/除颤器部位
大多数起搏器/除颤器对MRI不匹配（需要调制）

十六、总结
1．房颤是存在疾病以外并发症和死亡率的独立危险因素
2．房颤导致心肌耗氧量增加，血流动力学不稳定，心衰和栓塞并发症
3．房颤的药物和非药物治疗目标：控制心率，纠正节律，抗凝避免栓塞
4．起搏器分同步和非同步起搏，双室起搏器可改善心功能
5．围术期需关闭除颤器，放置体表除颤贴膜，保障及时除颤

指导老师点评：
研究表明，中国房颤患病率为0.77% ，男性房颤患病率(0.9%)高于女性( 0.7% )，而在80 岁以上人群患病率更高达7.5%。老年患者由于心脏舒张功能减退，合并房颤后更容易发展为充血性心力衰竭，所以老年患者手术的危险性远高于普通人群, 其风险不仅取决于心血管疾病本身的性质、程度和心功能状态，而且还取决手术创伤的大小、麻醉和手术的技术水平, 以及术中和术后的监测条件。

老年房颤患者麻醉方法的选择至关重要，尽量最大程度的避免患者房颤诱因，行下腹部以下部位手术的老年患者，可采用硬膜外阻滞麻醉，能减少对患者心肺系统的影响；对于全身状态差，特别是除房颤外伴随其他心血管功能异常的患者，尽量慎用椎管内麻醉；而行上腹部手术或者神经外科手术，由于应激创伤大，手术时间长，选择全麻气管插管既便于维持适宜的麻醉深度及血流动力学的稳定，抑制术中各种应激反应，又能充分供氧，维持心肌氧供需平衡。

术中应严密监测患者生命体征的变化，维持循环系统稳定，保持心肌氧气供给充足，减少缺血缺氧等房颤不利因素。对于高龄患者，除了监测血压、血氧饱和度、ECG 之外，还应做到尿量监测及呼吸末CO2监测，及时发现问题及时处理。术后应继续监护患者生命体征变化，充分吸氧，改善血供。对于创伤比较大的手术术后应常规镇痛，减少疼痛所产生的不良应激反应。PCEA 是术后镇痛最常用的方法之一，有学者研究发现，使用吗啡4mgPCEA效果满意，不良反应发生率低，是硬膜外吗啡注药镇痛较合适的剂量。对于神经外科手术病人，由于术后常伴随抽搐或躁动，如患者无呼吸功能障碍，可给予巴比妥类药物镇静，从而减少心脏负担。

高龄房颤患者行非心脏手术的麻醉应注意以下几点：
1．术前检查要详细，对术前异常状态在不耽误病情情况下要尽可能纠正到理想水平。
2．应选择对患者各系统影响小的麻醉方法。
3．全身麻醉诱导应缓慢，用药量应较常人减少。
4．术中严密监测各项生命体征，有异常改变尽快进行正确处理。
5．术后还应继续严密监测，确认各项生命体征平稳后再转出手术室至病房。