看到即得到之超声引导侧卧位斜轴颈内静脉穿刺置管

近几日，一条短视频刷爆了我的朋友圈，南阳医专一附院麻醉与围术期医学科徐国亭主任在给一位486斤的胖友做锁骨下中心静脉穿刺，常规7F的中心静脉穿刺包穿刺针长度不够，换加长版的穿刺针穿刺置导丝顺利，但由于患者太肥胖，皮下组织太厚，双腔导管反复尝试无法置入，最后徐主任突发奇想，用经皮肾穿刺的穿刺针做锁骨下静脉穿刺，最终穿刺置管顺利，经过艰难的穿刺过程，成功那一刻，一向刚强的徐主任竟然潸然泪下，让手术间的同事们都深受感动！大家不由得感慨，徐主任一心为了患者，为了患者一切，他对待工作那锲而不舍、苦心钻研的精神值得我们每一个年轻人学习，遇到困难时，只要不放弃，办法总比困难多！在这个医院双提升业务突飞猛进发展的大背景下，这就是一个麻醉科的老专家对医院家院情怀的生动体现！

这个视频，我看了也很感动，因为视频没有展示穿刺的全貌和细节，但通过几次连续播放，我们可以肯定的是，徐主任用的是盲法定位穿刺，穿刺路径是锁骨下静脉入路，最后用的是经皮肾穿刺的穿刺针。不管怎样，徐主任拿下来，作为麻醉学的后生，对徐主任的技术和胆识，以及当时极端不利局势下的灵机一动，深深的佩服，五体投地，但事后冷静思考，发现这技术我学不来，即便让我学，我也不敢尝试。486斤的患者锁骨下静脉穿刺难度极端大，首先是解剖定位完全模糊，一不小心，气胸，扎到锁骨下动脉这些并发症就有可能发生，目前我穿过最高体重的患者是346斤，所以，我无法臆断486斤的患者穿刺难度，这超乎了我的想象，没做过这种体重的患者，我没有发言权，但300斤以下的肥胖患者我还是做过不少，主要用的是超声引导可视化技术，穿刺部位是更为表浅的颈部颈内静脉，成功率很高，初学者也容易掌握，好的技术并不是束之高阁，用来膜拜的，而是推之四海而皆准，易学习，易掌握。

肥胖患者，皮下脂肪多，锁骨下静脉或腋静脉较深，即使超声引导，临床操作难度还是相对较大，此类患者，颈部脂肪也水涨船高，尽管颈部脂肪堆积，相对来说，颈内静脉仍旧表浅，所以，颈部的颈内静脉是一块难得的穿刺宝地，但此类患者多合并颈部短粗，即使使用超声引导可视化技术，仍有很大难度和操作的不方便性（颈部没操作空间，或者操作空间狭小，做临床的都懂）。肥胖患者深静脉穿刺置管的处理，盲法操作已经毫无优势可言（体表解剖标志不清楚），超声可视化虽然有一定优势，但操作者自身的基础功底，需要跟可视化超声完美结合，才能立于不败之地。台上一分钟，台下十年功，看到即得到是理想状态，对于超声的驾驭，大部分麻醉医生需要3-5年的临床积累，才能驾轻就熟。很多麻醉科老师觉得超声引导穿刺多此一举，不如盲穿简捷快速，诚然，对于普通患者，盲穿的确简捷快速，成功率也很高，但临床实战不是一马平川，部分患者因为解剖变异或者肥胖，或者特殊体位，盲穿的优势此时荡然无存，可视化技术优势是不管你如何变化，我始终可视化，以不变应万变。

其实很多老师在代谢综合征肥胖患者深静脉穿刺置管上栽过跟头，吃过亏，此类患者深静脉穿刺置管的难度相当于困难气道的处理难度，需要2-3套预备方案。在此类患者大量临床深静脉穿刺置管临床实战中，经过不断摸索，我们推荐左侧卧位（不一定完全左侧卧位）斜轴（不一定完全45°）平面内颈内静脉穿刺置管入路，操作上更容易实施，穿刺成功率也非常高。

说到不如做到，看一百遍不如动手一遍，咱们直接上实战案例：

这是1月份新冠肺炎期间消化内科会诊的一个患者，重症肺炎，休克状态，特殊体位（左侧卧位），呼吸机辅助吸氧，需要建立深静脉纠正患者休克状态和方便抢救用药。患者呼吸困难，喘息明显，在左侧卧位会相对耐受一些，病情危重，无法到手术室内行深静脉穿刺置管，所以，只能床旁行深静脉穿刺。这个患者肥胖（200斤），脖子短粗，喘息、呼吸困难，一开始我尝试超声引导右侧腋静脉穿刺置管，发现腋静脉塌陷厉害，根本找不到明确的腋静脉，所以放弃。思来想去，最后就只能将就患者的体位来实施床旁穿刺置管。患者难，我更难，好在平日侧卧位超声引导颈内静脉穿刺置管也做了不少，有基础，内心不怕。根据我的临床经验，患者在侧卧位状态下，颈内静脉和颈总动脉大部分是上下关系，即颈内静脉表浅，颈总动脉在深面，跟平卧位二者内外关系（颈内静脉在外侧，颈总动脉在内侧）有所差别。这个患者的颈内静脉特别充盈，探头短轴放置后也不容易压瘪，所以，当我们采用斜轴入路穿刺的时候，轻松搞定，虽然患者喘息有一定影响，并没有想象的那么困难。如果这个患者盲穿的话，估计很多老师会犯怵，危重患者深静脉穿刺置管，是为了救命用的，如果穿刺出现并发症（气胸、血胸、穿刺到颈总动脉等），很可能要了患者的命，所以，危重患者深静脉穿刺，不要赌运气，临床操作安全第一（小心驶得万年船）。

超声引导颈内静脉穿刺置管，相信大家都很熟悉了，平时我们临床深静脉穿刺置管，70%-80%都是颈内静脉入路。当患者接到复苏室（我科复苏室是深静脉穿刺的地方）时，都会预先超声扫查一下患者的颈内静脉，如果患者颈内静脉跟颈总动脉是外、内关系，且比较充盈，我们用记号笔或棉签在患者体表从远端到近端标记三个点，此即为颈内静脉中线位置，然后就直接盲穿了。超声在整个穿刺过程中仅仅起一个辅助定位功能，这样做比较省时省力，同时及时发现临床解剖变异，如果解剖变异，直接超声引导穿刺。小部分患者可能长时间低血容量状态，血管塌陷比较厉害，此时超声引导更具有优势，对于特殊患者，小搞一下侧卧位斜轴平面内穿刺置管，只要患者能配合，绝大部分都能搞定。我想说的是：临床实战没有太多的花里胡哨，符合临床，符合人性的技术（偷懒又能解决问题）才能打动更多同行。

成年人不喜欢宣教，所以，我们的科普也仅仅限于自己的临床经验，希望放之四海而皆准。世界上有两种事情最难，一是把别人口袋里的钱放到自己口袋里，二是把自己的思想装进别人脑袋里，科普就是让好的技术以最快的速度传播推广，但成年人固有思维改变是很难的，可视化技术是现在也是未来的趋势，不管怎样，如果你临床遇到我们类似的困难，希望可以记得我们推荐的方法。

铺垫了很多，我们讲一下超声引导斜轴平面内颈内静脉穿刺置管技术要点：

患者体位及探头放置位置：

技术操作要点：

1.共面技术一定要掌握熟练，这是基础，也是基本功，不要小看共面技术，这个就像少林的梅花桩一样，梅花桩都站不稳，何谈少林功夫。

2.颈内静脉前壁的突破需要一个寸劲，这个寸劲一定要把握好，既要穿破颈内静脉前壁，又要防止扎到颈总动脉，有关寸劲的精髓请关注咏春拳。

3.针尖进入颈内静脉回抽有血后，针尾的注射器可以稍微偏向头侧，这样做的目的是让针尖尽可能顺着颈内静脉解剖走行，好处是避免置入导丝时遇到阻力（一般是碰到颈内静脉对侧壁）。

4.针尖尽可能进入颈内静脉1cm左右，可以避免某些极端情况，如休克患者呼吸即可影响颈内静脉充盈，很多时候深静脉一开一合导致针尖脱出。

5.本科普讲的侧卧位不是90°标准侧卧位，侧卧的本质目的是为了穿刺有更好的操作空间，或者患者特殊姿势使然，不得已而为之，通俗来讲，肩部垫枕亦可以；斜轴也不是标准45°斜轴，斜轴的本质目的是为了让颈内静脉的截面更宽阔一些，而且能更好的实施平面内操作，取长轴、短轴入路之所长，大家不要较真，临床实战讲究因地制宜、随机应变，活学活用，能站在巨人肩膀上创新更难能可贵。

继续我们的实战案例分享：

泌尿外科会诊患者，基础疾病较多，脓毒症休克，肺部感染，气促原因待查，血氧饱和度低，意识有点淡漠（倦怠嗜睡），刚从ICU转回普通病房，床头抬高30-45°，左侧卧位30°，穿刺前先解锁病床滑轮，把病床往外拖一段距离，以方便我穿刺有个落脚的地方。患者身体虚弱，全身无力，配合度较好（穿刺过程不动我就谢天谢地了），穿刺过程很顺利，第二天患者因为气促、血氧饱和度下降又再次转入ICU。

当然，很多老师有一个疑问，是不是代谢综合征肥胖患者都要侧卧位行超声引导的颈内静脉穿刺置管，也不完全是，一句话，这个世界没有绝对的事情，如果有，一定要谨慎。举例说明，这个代谢综合征的患者（下图）身高180cm，体重346斤（173kg），推到手术室，我们发现这个患者太重了，手术床相对他来说，显得太窄，根本不敢让他随便翻身，怕跌落风险，只能让患者头往左侧屈，肩关节下沉，把颈部尽量暴露出来，还好这个患者比较配合，而且后背部厚厚的脂肪让患者颈部远离床面，我们有足够宽阔的穿刺操作空间，很多时候，让患者侧卧位是不得已而为之的一个举措，并不是临床常态。

讲了几个特殊案例，大家发现一个规律没有，床旁深静脉穿刺会诊的患者很多是床头抬高的，如同下图的体位：

在我院，普外、肝胆、胃肠外、消化内科是我超声引导深静脉穿刺经常会诊的科室，像这种床头抬高的患者，只要能配合左侧卧位，超声引导斜轴平面内颈内静脉穿刺技术都能很好的解决深静脉穿刺置管的问题，如果不能配合侧卧位，我一般会选择超声引导腋静脉穿刺置管。我现在觉得，凡事无绝对，要因地制宜，根据患者自身能动性，能配合就配合，不能配合咱也有办法，比如这位泌尿外科急诊会诊的患者，她就几乎没办法配合我，反倒是我要积极配合她。

患者急性心衰，BNP大于32000，重度贫血，急性肾功能衰竭，端坐呼吸，配合度差，腋静脉随呼吸一开一合，穿刺非常有难度，其实我现在遇到这样的病例，已经不像以前那样胆战心惊了，反而越有难度的病例越想尝试，因为我还没有穿刺失败的病例，当然，穿到动脉的情况我也碰到过，导管移位的也碰到过，导丝不容易置入的也碰到过，穿的多，碰到的情况就多。

我当时信心满满，还一直安慰患者，有几次我穿刺成功了，回抽有血，但置入导丝不顺畅，拿超声探头一看，针尖脱出了，是患者的呼吸幅度太大导致针尖脱出，场面几度尴尬，也非常令人恼火，最后还是灵机一动，使用骑跨锁骨技术解决了患者的深静脉置管问题。真正厉害的狙击手，不是静止目标百发百中，而是移动靶都可以百发百中，这个患者的深静脉穿刺就是移动靶，移动靶是临床深静脉穿刺置管相对禁忌症（患者躁动不能配合），不熟练者不建议尝试，没有金刚钻，不揽瓷器活。

讲了那么多，临床还是要因地制宜，随机应变，多一门技术傍身，多一份保障，书到用时方恨少，到了床旁恨不会超声引导可视化技术。我科平日临床深静脉穿刺会诊较多，进修医生要求必须掌握超声引导的深静脉穿刺置管技术，超声引导腋静脉穿刺置管、骑跨技术腋静脉穿刺置管、侧卧位斜轴平面内颈内静脉穿刺置管等，还有更为夸张的超声引导锁骨上入路锁骨下静脉穿刺置管。技术熟练后可以尝试临床深静脉穿刺置管的相对禁区，患者不太配合的情况（意识障碍、头乱动、手乱抓，昏睡状态、不由自主体动状态，气喘端坐呼吸等），特别是新冠肺炎期间，我做了很多不能很好配合的深静脉穿刺置管患者，形势所逼，我也没有办法，因为这半年多来整个医院的深静脉穿刺会诊都是由我来负责。

临床实战，做多了也有所感悟，我把近阶段的学习和成长写出来跟大家分享，写出来不是告诉大家我的深静脉穿刺置管技术有多牛掰，更多的是疫情期间不得不去做的心酸，所以，文章开头徐主任在穿刺成功后的潸然泪下我是懂的，普通医生背后有主任、有上级可以依靠，特殊患者、关键时刻徐主任只能靠自己了（英雄的背后只有自己孤独的背影），所以为了以后不心酸，希望大家能多掌握一门技术，凡事预则立、不预则废。

也许某一天，你也会深深认同我的观点：深静脉穿刺置管技术哪家强，超声引导可视化技术最强！