崔旭蕾教授｜超声引导椎管内穿刺技术专题答疑

2023-7-17 06:26| 发布者: xyz-cn99| 查看: 2457| 评论: 3|原作者: 糖糖不次糖

摘要: 2023年6月8日，人民卫生电子音像出版社就超声引导椎管内穿刺技术专题为广大麻醉读者开展了一场直播盛宴，并由新青年麻醉论坛联合转播。本场活动的特邀专家有北京协和医院崔旭蕾教授、华中科技大学同济医学院梅伟教授 ...

2023年6月8日，人民卫生电子音像出版社就超声引导椎管内穿刺技术专题为广大麻醉读者开展了一场直播盛宴，并由新青年麻醉论坛联合转播。本场活动的特邀专家有北京协和医院崔旭蕾教授、华中科技大学同济医学院梅伟教授及四川大学华西医院刘飞教授。在本次直播活动中，专家们详细解读了超声引导椎管内麻醉进展、椎管内麻醉镇痛的围手术期应用及椎管内穿刺前的影像学评估等内容，全方位、多角度地拆解了该技术的要点和难点，并分享研究成果，剖析经典案例。读者们热情参与，直播总点击量高达27万，近2万人在线观看直播，观众们在论坛中实时交流、提问与讨论，充分学习理解专家们的观点并从中收获宝贵的知识与实操经验。由于直播时间有限，不少读者的提问在直播间内还未得到解答，为此，编辑老师将直播间的问题整理并邀请三位专家答疑解惑，供各位读者研究学习，下面就让我们一起来看一下。

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崔旭蕾教授答疑

问题一：硬膜外出血怎么办，拔掉吗？
答：在行椎管内穿刺的过程中，偶可因穿刺针刺破硬脊膜外隙血管，拔除针芯后见血液经穿刺针内腔溢出。对于凝血功能正常的患者，此情况极少导致严重后果（如硬膜外血肿），但对于穿刺后出血不止并且有凝血功能异常或应用抗凝治疗的患者，则是硬膜外血肿的危险因素。处理包括：①与外科医生或内科医生沟通，权衡利弊，根据患者具体情况决定是否取消该次操作；②鉴于原穿刺间隙的出血，难以判断穿刺针尖所达部位是否正确，建议改换间隙重新穿刺；③椎管内穿刺后应密切观察有无硬膜外血肿相关症状和体征。

问题二：做椎管内穿刺之前像骨科一样用C臂机定位可以吗？
答：可以，但对于麻醉医生来说可行性较低，需要放射科大夫协助才能完成，并且有放射线暴露风险。

问题三：骶髂关节穿刺注射治疗是选择上开口还是下开口？
答：下开口距离皮肤较浅，穿刺容易进针到关节腔，多经下开口穿刺注药。

问题四：产科200斤的患者急诊手术，针也够不到，怎么办？
答：换长针。

问题五：和骨科医师进行交流的时候，他们经常会说12肋骨会出现缺如的情况，针对这种患者的时候，如何更好的定位腰椎？
答：除12肋骨缺如外，还存在骶椎腰化、腰椎骶化的解剖变异，因此需精准的腰椎节段定位时（例如行腰神经根阻滞镇痛治疗慢性疼痛时），建议尽可能结合各种影像资料综合判断，包括X射线（X ray）、计算机断层扫描（computerized tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、超声的结果；如果是椎管内麻醉，穿刺节段上下错一两个，对阻滞结果不会有巨大的影响，并且阻滞平面还受其他因素影响。

问题六：偶尔会遇到剖宫产手术行腰硬联合麻醉，硬膜外穿刺很顺利，但是腰麻针怎么都不能顺利进入。发生这样的情况在解剖方面的可能原因会是什么呢？
答：可能穿刺针路径延硬脊膜外侧缘走行，腰麻针进入后也依然延硬脊膜外侧缘擦边而过，并未进入蛛网膜下腔。

问题七：腰麻有时候回抽没有脑脊液是什么原因？
答：主要原因包括：①穿刺针针尖不在蛛网膜下腔，有可能针尖已穿透腹侧硬脊膜、或者穿刺针延硬脊膜外侧缘穿过并未进入蛛网膜下腔；②穿刺针针尖在蛛网膜下腔，但由于脑脊液回流不畅（肿瘤占位、解剖畸形等原因引起）导致抽不到脑脊液。

问题八：针对椎体内固定及椎管减压的患者，我们可不可以做腰麻，风险性怎么样，超声引导如何更好的引导穿刺？
答：一般腰椎手术破坏的解剖结构是椎板、关节突关节、黄韧带，并不会破坏硬脊膜结构，因此这类患者只要超声下可以找到可进行穿刺的间隙，理论上均可进行腰麻。具体实施时，除明确穿刺间隙外还需考虑穿刺路径中是否有植入物或骨赘的阻挡，应选择无上述结构阻挡的间隙进行穿刺；此外，因多数病例黄韧带已被破坏，穿刺过程不会有明显突破黄韧带时的突破感。

问题九：最近我见过多节段黄韧带钙化的患者，这种患者好穿刺吗？
答：相较不存在黄韧带钙化的患者，多节段黄韧带钙化的患者椎管内穿刺难度通常会加大；但并不代表无法成功穿刺，可通过超声预扫查，找到超声束能够透射的间隙（即图像中可见腹侧联合体的间隙），体表定位采用盲穿或超声实时引导下完成穿刺。

问题十：黄韧带钙化超声能看出来吗？
答：黄韧带钙化最直接的变化是黄韧带密度增加，相较正常黄韧带更不易超声束透射，钙化严重、范围广时会完全阻挡超声束透射，结果会导致超声图像中黄韧带下方组织结构，主要是腹侧联合体，成像不清或完全无法成像。临床中可通过黄韧带下方组织结构成像情况间接判断黄韧带是否存在钙化，及钙化严重程度。

问题十一：要做椎管穿刺前，很难要求患者查腰椎核磁和CT，特别是产科患者，那要做椎管穿刺特别是腰麻，如何避开您说的脊柱畸形案例，怎么预防？不能只能靠运气啊。
答：一方面可利用超声预扫查，观察椎管内是否存在异常结构，通常L3～4节段椎管内为无回声的清透脑脊液，如发现椎管内存在低回声混杂结构，有可能提示有异常占位；此外，蛛网膜下腔穿刺操作时动作应尽量轻柔，如穿刺患者出现剧痛、下肢过电感，应立即停止操作，并行进一步评估；如怀疑存在脊髓损伤，应避免继续行蛛网膜下腔给药，综合评估风险与获益后再确定是否进一步行椎管内麻醉。

问题十二：如果只有L5～S1间隙可以穿刺，腰麻用药量给多少可以满足髋部手术？
答：满足髋部手术麻醉的阻滞平面应尽可能达到T12水平，用药量只是影响腰麻阻滞平面的因素之一，其他因素还包括麻醉药品的剂量、相对密度（比重）、穿刺间隙和患者体位以及注药速度。因此，临床中具体给药量需综合以上各因素综合判断。

问题十三：您说的颈椎穿刺病例是因为腰椎畸形，就直接选颈椎穿刺了？那为何不选胸椎呢？
答：颈椎穿刺通常用于需经蛛网膜下腔注药治疗的神经内科患者，通常因腰椎过度畸形、腰椎矫形手术等原因导致穿刺困难时选择经颈椎穿刺。经颈部枕大池穿刺抽取脑脊液或注药的操作最早可追溯到上世纪20年代，经C1～2椎间隙的穿刺操作最早可追溯到上世纪60年代，这些部位脊髓外侧缘至蛛网膜距离较宽，有较大的穿刺空间（不损伤脊髓的空间）。目前罕有报道经胸椎行蛛网膜下腔穿刺的病例，其注药原因可能与胸段脊髓外侧缘至蛛网膜距离较窄，穿刺空间有限，穿刺过程容易导致脊髓损伤有关。

梅伟教授答疑

问题一：L5～S1腰麻用药怎么配？

答：局麻药配法和其他节段腰麻相同，使用0.5%浓度以下的布比卡因。

问题二：L5～S1具体怎么用药，最高平面可以到哪个节段？
答：局麻药用量较大，使用0.5%布比卡因5ml（25mg）可到T10平面。

问题三：骨科L5～S1和L4～5腰麻做腹部手术，布比卡因的浓度、用量和配置方法？
答：L5～S1和L4～5腰麻适合做下肢手术，不适合做腹部手术。

问题四：胸段硬膜外麻醉的话，剂量和平面怎么调节？
答：胸段硬膜外麻醉，局麻药用量和平常一样，需要麻醉的范围而定，一般每2 ml可扩散一个节段。

问题五：L5～S1穿刺经常抽不出脑脊液，有时候抽到脑脊液也不顺利，有什么改进方式？
答：有些患者L5～S1蛛网膜下腔比较狭窄，不容易抽出脑脊液，需要调整患者为头高足低侧卧位。

问题六：L5～S1做髋关节置换平面够用吗，药物浓度和剂量怎么给？
答：髋关节手术要求麻醉平面到T10，使用0.5%布比卡因5ml（25mg）做L5～S1腰麻，平面可以到T10。

问题七：超声引导硬膜外置管可行吗？
答：超声引导硬膜外置管在理论上可行，对于小儿有一定应用价值。

问题八：探头旁矢状斜位，探头不垂直皮肤时进针经常看不到针，有什么好的技巧吗？
答：需要多加练习，保持针和超声探头共面。

问题九：后复合体是什么？
答：后复合体由黄韧带和硬脊膜构成。

问题十：既往教授们讲课多数都是腰部穿刺，那么超声引导胸部椎管内穿刺是否比盲穿更有优势？采用哪种实时引导的超声扫描方案？
答：与盲穿相比，超声引导胸部椎管内麻醉理论上也有一定优势，首选的扫查切面是旁矢状斜位。

刘飞教授答疑

问题一：罗哌卡因的剂量？
答：四川大学华西医院硬膜外镇痛配方为罗哌卡因0.2%+0.4μg/ml舒芬太尼，脉冲剂量5～10ml，间隔时间60～120分钟。

问题二：注射罗哌卡因25mg血压会怎么样？
答：L5～S1节段腰麻时用25mg的剂量，平面不高对血压一般没有大的影响。

问题三：如何通过注射药物部位、速度和方向控制好腰麻麻醉平面来分别完成腹部、大腿和小腿手术？
答：腹部手术：L2～3穿刺，使用重比重药物，注射后患者立刻平躺，头低脚高位，针尖斜面朝头侧，2ml 1%罗哌卡因+2ml 10%葡萄糖，注射3ml；下肢手术：L3～4穿刺，使用重比重或等比重药物，1.5ml 1%罗哌卡因+1 ml 10%糖或脑脊液，注射后患者立刻平躺，针尖斜面朝头侧；肛门手术：L3～4或L4～5，重比重，针尖斜面朝尾侧，1ml 1%盐酸罗哌卡因+1ml 10%葡萄糖；

问题四：请问老师能分享一下硬膜外麻醉或腰麻在小儿应用中药物的用量吗？
答：儿童骶管麻醉：0.2%罗哌卡因 1 ml/kg，不超过20ml；儿童连续硬膜外麻醉：6个月以下0.2～0.3mg/（kg·h）0.05～0.2%罗哌卡因，6个月以上0.2～0.4mg/（kg·h）0.05%～0.2%罗哌卡因；新生儿腰麻：重比重丁卡因0.5%，等比重罗哌卡因0.5%，0.6～1mg/kg；新生儿骶管麻醉：0.1%～0.2%罗哌卡因，腰骶段手术0.5ml/kg，肚脐以下腹部手术1ml/kg，上腹部1.25ml/kg；

问题五：请问主任L5～S1腰麻，使用5%以下浓度的布比卡因注射液25 mg，那术后患者会有尿潴留吗？
答：肯定会有尿潴留，只是时间长短问题，25mg剂量太大，没用过。

问题六：硬膜外血肿是否有发生过？
答：没有发生过硬膜外血肿，预防硬膜外血肿的原则：凝血时间延长，血小板降低的患者不在硬膜外穿刺，长期使用抗凝药物或预防性抗血栓治疗的患者必须停药时间足够方可实施硬膜外穿刺；采用超声引导硬膜外穿刺，争取一次成功，也能降低血肿的风险。

问题七：脊柱侧弯畸形硬膜外阻滞置管发生硬膜外血肿的几率不会增加吗？如何尽量去避免？
答：脊柱侧弯患者硬膜外穿刺难度增加，导致反复穿刺，最终可能导致硬膜外血肿风险增加，建议超声实时引导穿刺。

问题八：有没有各类手术患者硬膜外镇痛泵药物配比呀？
答：同问题1，胸腹部到下肢的硬膜外镇痛药物我们都采用的是0.2%罗哌卡因+0.4μg/ml舒芬太尼。

问题九：用生理盐水替代耦合剂，您的意思是，在腔镜套里倒入生理盐水吗？不用耦合剂了是吗？
答：耦合剂是否对神经安全，目前尚无证据，所以建议实时引导时不要用超声专用耦合剂，而是使用生理盐水。腔镜套里用传统耦合剂，接触皮肤的用生理盐水。

问题十：有时候侧入路盲探硬膜外穿刺，特别是老年人，刺入的时候遇到骨质，骨质钻透后阻力消失，硬膜外和腰麻穿刺顺利。疑问骨质进入哪个部位，有没有严重并发症，此种路径是哪个路径？
答：没遇到过这种情况，应该不是真正的骨性结构，是钙化的韧带。

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