珠江视界 | 邱郁薇教授：非插管胸科手术的麻醉

2023-10-21 21:31| 发布者: xyz-cn99| 查看: 2028| 评论: 3|原作者: 糖糖不次糖

摘要: 编者按胸科手术由于手术要求的特殊性，对麻醉处理有着不少的要求，常规的麻醉处理通常需要行单肺正压通气以满足充分的术野暴露，经典的肺隔离技术需要充分的镇静镇痛与肌松。加速康复外科（ERAS）已经成为当代外科 ...

编者按

胸科手术由于手术要求的特殊性，对麻醉处理有着不少的要求，常规的麻醉处理通常需要行单肺正压通气以满足充分的术野暴露，经典的肺隔离技术需要充分的镇静镇痛与肌松。加速康复外科（ERAS）已经成为当代外科发展理念之一。随着胸科手术技术的发展、麻醉医生对单肺生理的深入理解和多模式镇痛技术的发展，非插管胸科手术麻醉逐渐成形优化并成为加速患者胸科手术后康复的重要选择之一。本期公开课笔记整理自邱郁薇教授的《非插管胸科手术的麻醉》。

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整理：肖彤指导老师：叶靖

一、非插管（Tubeless）胸科手术的定义

广泛定义：不插气管导管、尿导管、胸管的胸外科手术

狭义定义：不插气管导管的胸科手术

二、Tubeless麻醉历史演变

✦ 早期胸科麻醉存在的问题：

1.结核与肺部感染患者占多数，分泌物的问题难以解决

2.肺膨胀，手术视野受限，操作压迫影响呼吸循环

3.吸入空气与乙醚混合物，麻醉深度和氧合不易控制

✦ 现代胸科麻醉：

镇静、镇痛、肌松+正压通气+双腔支气管导管

✦ 重燃对非插管胸科麻醉的兴趣：

1.疾病谱的改变，早期肺癌手术的患者增多

2.麻醉医生对正压通气、单肺通气引起的肺损伤的关注

3.镇静药物和方法的改进

4.局部麻醉-神经阻滞的发展增加了麻醉医生使用Tubeless麻醉的意愿

三、Tubeless胸科麻醉特点：

▶ 两者均为全身麻醉，但在气道管理、麻醉药物的选择、神经阻滞的应用、阿片类药物的使用上有本质区别。

▶ 增加了局部神经阻滞，减去了气管插管、肌松药，减少了阿片类药物用量。

四、Tubeless麻醉的目标：

1.麻醉平稳、强效镇痛：采用全凭静脉麻醉+神经阻滞

2.自主呼吸平稳、氧合能保障：置入可视喉罩

3.无明显纵膈摆动、无呛咳：选择合适的患者+迷走神经阻滞

五、常用麻醉流程

1.静脉全身麻醉

▶ 右美托咪定0.5~1ug/kg，微量泵10分钟内输注完毕
▶ 全麻诱导
a.瑞马唑仑+瑞芬太尼
  •瑞马唑仑0.3mg/kg单次静脉注射
  •瑞芬太尼4-5ng/ml靶控输注
b.丙泊酚+瑞芬太尼靶控输注
  •丙泊酚4ug/ml靶控输注
  •瑞芬太尼4ng/ml靶控输注
▶ 全程BIS监测，调整合适的麻醉深度

2.置入可视喉罩
▶ 置入喉罩后，连接呼吸机，自主呼吸恢复
▶ 术中可观察声门及分泌物情况，必要时可经可视喉罩插入支气管封堵器

3.超声引导下椎旁神经阻滞

▶ 侧卧位平面内椎旁神经阻滞
▶ 选择T4-6三点，每点注射0.5%罗哌卡因5-8ml（可加5mg地塞米松，延长局麻药作用时长）
▶ 手术开始切皮时视情况追加切口浸润

4.手术进胸，医源性气胸自发性肺萎陷

5.胸腔镜直视下迷走神经阻滞
▶ 采用2%利多卡因5-8ml，阻滞迷走神经，抑制呛咳反射
▶ 肺脏层胸膜表面喷洒2%利多卡因5-8ml
▶ 膈神经阻滞：非常规使用，用于防止膈肌收缩

6.术中呼吸调控
▶ 保持自主呼吸
▶ 间断监测动脉血气，维持ETCO2＜60mmHg
▶ SIMV-PCV或PSV模式支持
▶ 经喉罩膨肺

7.术毕送PACU复苏，与常规手术病人无异
六、患者的选择

1.ASAⅠ~Ⅲ级，18~70岁

2.无严重心肺脑等疾病

3.叶切、段切或楔形切，手术时间在2h内

4.BMI≤25kg/m2，BMI低于21kg/m2更好

5.外科医师技术过关

★ 中年女性偏瘦者可首选

七、患者的排除

1.患者相关因素：

a.拒绝手术和/或麻醉方案的患者

b.凝血功能障碍、低氧血症、高碳酸血症、反流风险高或合并胃食管反流病、患神经系统疾病

c.患严重急性肺部感染或肺结核

d.相对禁忌：上呼吸道分泌物较多或持续咳嗽、脊柱畸形或脑水肿

e.有同侧手术史或其他可导致广泛胸膜粘连的情况

f.非手术侧膈神经麻痹

g.泌尿系统病史，增加了导尿的需要

h.有明显的心脏病史

2.麻醉相关因素：

a.局麻药过敏

b.有区域阻滞禁忌症

c.困难气道

3.手术相关因素：

a.广泛的胸膜粘连

b.外科或麻醉团队缺乏经验

c.既往同侧肺手术史

d.术前胸腔积液、肺气肿残余肺大泡

八、Tubeless麻醉优缺点

▶ 临床研究表明，Tubeless胸科手术麻醉患者术后声门损伤和咽喉痛的发生率显著降低，但术中呛咳、低氧血症、高碳酸血症等不良事件仍然可能发生，是日后麻醉医生需要面临、解决的问题。（PMID：35472588）

九、小结

1.非插管胸科麻醉旨在减少患者的围术期应激，提供更有效的镇痛、减少与气管插管和正压通气相关的并发症；

2.非插管胸科麻醉在一定范围内的精细化管理改善了患者的短期和长期结局；

3.非插管胸科麻醉同时也存在一些尚未解决的痛点；

4.学习、改进和提高，拓宽非插管麻醉的广度，提高非插管麻醉的深度。

指导老师点评：

非插管胸科麻醉技术一直在争议中前行，一方面，其紧跟加速康复外科理念，获得了患者的认可，另一方面，该技术也对胸外科手术医生和麻醉医生提出了更高的要求。

所谓“存在即合理”，目睹国内一些三甲医院的优秀团队已经成熟开展该技术，不同层次医院的胸外科都希望开展非插管手术麻醉，以吸引更多的患者。但现实是由于临床人力紧缺，为了避免喉罩移位、术中出血、超高二氧化碳分压造成的安全隐患，大多数麻醉医生尚未从内心接受这项不能取代肺隔离的技术，毕竟不是每个麻醉医生都能对侧卧位患者迅速建立安全气道。

如何客观评价非插管胸科麻醉，其可否继续在全国各地推广，有赖于充分的术前评估与准备，多学科精诚协作。如果手术技术不过关，或麻醉管理不得当，可能会对患者产生灾难性的后果。谨慎有序，预案合理，技术过硬，方得始终。

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