珠江视界 | 车昊教授：妊娠合并肺动脉高压孕产妇麻醉管理策略

1、现状

（1）妊娠合并心脏病占非直接产妇死因的第一位

（2）妊娠合并心脏病占所有妊娠的1-3%，占总死亡孕产妇人数的10-15%

（3）安贞医院2016年-2020年妊娠合并心脏病剖宫产手术例数共1480例，妊娠合并肺动脉高压的占了32%，围术期死亡11例，全部为妊娠合并重度肺动脉高压。

2、面对的挑战

（1）What：什么样的病人是妊娠合并肺动脉高压的？（如何识别）

（2）Why：是什么原因引起的肺动脉高压？

（3）How：如何来维护病人的术中平稳（最大的挑战）

（1）麻醉评估，识别重症

（2）控制容量

（3）维持体循环压力

（4）避免通气不足

1、妊娠合并肺动脉高压产妇行剖宫产时如何使用收缩子宫药物？有哪些禁忌和注意事项？

缩宫素可以导致外周血压下降，心率反射性增快。轻度肺动脉高压患者可以使用，但不能进行子宫注射，要外周通路给药，慢慢滴注，麻醉医生按照监测数据进行控制调节。

2、如果该类产妇剖宫产术中主诉胸闷，需要进行哪些鉴别诊断？有哪些治疗措施可以用于缓解症状？

首先要确保麻醉平面≥T6。正常产妇也会有次主诉，要看血压、血氧、心率，没变化就密切观察，如果有改变就要对症处理，甚至插管（肺动脉高压危象）。液体要单一，避免过敏现象，尽可能不使用胶体。

3、 合并肺动脉高压的足月孕产妇剖宫产时麻醉方式应该怎么评估和选择？

每个医院方式不一，室缺和中度肺动脉高压优先选择椎管内麻醉。房缺、重度肺动脉高压不选择椎管内麻醉。全麻对于术中管理比较容易，但对ICU要求很高，拔管难。

4、 术中监测肺动脉压力的方法有哪些？如何选择？

漂浮导管（肺动脉高压太高可能难进去，刺激比较大）并非越重越应该用，临界的病人更加应该检测。可以通过术前评估经验性准备血管活性药。也可以经胸超声的使用，监测压力和容量。

5、基层医院通过TTE术前评估的平均肺动脉高压，如何评估哪些术前必须使用药物治疗，哪些不需要治疗？基层没有ECMO，当紧急手术术中发生肺动脉高压危象，一般如何救治？

术前超声发现可以术前药物控制。容量调整，如速尿。没有分流只能ECMO，没有就不建议在基层做。

6、胎儿娩出时回心血量鄹增，当血液再分布时，容量欠缺。这个阶段最容易发生全心衰，最特别注意的问题和采取哪些预防措施 ？

头高位，减少回心血量，注意血压CVP变化。

7、剖宫产术中子宫严重乏力，是否可以小剂量使用欣母沛或麦角新碱，如果不能使用当采取哪些促进子宫收缩的方法？

（1）禁忌

（2）水囊压迫，手法按摩，控制胎儿、胎盘娩出速度

（3）外周静脉点滴（轻中度慢滴缩宫素）

8、基层不是那个孕妇都做心彩超，但每个孕妇都用欣母沛，如何避免隐匿性肺动脉高压患者术中发生严重并发症？

（1）症状、心脏听诊、心电图等异常要注意

（2）最重要完善检查，尽量做心彩超

9、凝血功能异常的话怎么选择麻醉方式

（1）术前输注血小板大于五万，选择单腰

（2）如果严重血小板不足5万或者补了之后也达不到5万，就选择全麻

10、对于事前诊断为肺动脉高压高风险的患者，术前是否需要实验性应用肺动脉舒张剂如NO或前列环素？在之后的围术期治疗中是否可以继续使用NO，临床常用浓度和具体方案？

全麻下相对密闭环路使用，对于孕产妇使用不多。

11、严重肺动脉高压患者的容量管理以中心静脉压为准，还是以肺动脉楔压为准？围术期TEE是否作为此类患者的常规检测手段？

（1）CVP具有延迟性，并不是很准时，更多是观察容量变化

（2）目前也在尝试使用超声观察心功能，减少肺动脉楔压的应用

（3）对于腰麻SVV的变化值具有很好观察价值

12、妊娠中度二尖瓣狭窄合并肺动脉高压如何处理

（1）做好升压准备

（2）另外让心外、心内科做好准备

13、是否可以使用硝酸甘油、米力农降低肺动脉压力？

肺动脉压下降，代价会降低血压、快心率。需要增加缩血管药物的应用。但是同时可能进一步增加肺动脉压力。