实战经验：指南的盲区？——急症创伤禁饮食时间争议与饱胃患者的识别

2024-4-8 15:31| 发布者: 论坛助手| 查看: 1614| 评论: 1|原作者: 糖糖不次糖

摘要: 吕瑞兆耿浩洋王建华作者单位：061001 沧州市，河北省沧州中西医结合医院（沧州二院）麻醉与围术期医学科；河北省中西医结合神经康复重点实验室；河北省中西医结合骨关节病研究重点实验室（筹）通信作者：王建华， ...

吕瑞兆耿浩洋王建华

作者单位：061001 沧州市，河北省沧州中西医结合医院（沧州二院）麻醉与围术期医学科；河北省中西医结合神经康复重点实验室；河北省中西医结合骨关节病研究重点实验室（筹）
通信作者：王建华，Email：[email protected]

引言

提到反流误吸，想必是每个麻醉医生心中的梦魇，值班时每一次拿起急诊电话的瞬间脑海中是否会反射性问候外科医生一句：患者几点吃的饭喝的水？！心里嘀咕：反流误吸的风险有多大？我该选用何种麻醉方式降低风险？

麻醉医生为什么对于术前禁食禁饮这么执念？因为在全身麻醉过程，吞咽和咳嗽的功能会暂时消失。而禁食禁饮可以减少胃内容量，抑制胃酸过度分泌，从而降低发生反流误吸等相关并发症的风险。反流是指将胃内容物从食管和咽部排出至口腔内或口腔外。吸入是将口咽或胃内容物吸入喉部、气管支气管和下呼吸道。反流误吸是围术期一种少见却严重的并发症，其并发症包括：吸入性肺炎和呼吸道感染、气道阻塞和窒息、低氧血症和氧合不足、导致肺功能减退、气胸和胸腔积液、呼吸衰竭和循环失代偿。反流误吸还可能引起其他并发症，如吸入性休克、气道损伤、呼吸道痉挛等[1]。据文献统计反流误吸占麻醉相关死亡的9%[2]。造成反流误吸的高危因素包括：患者饱胃（核心因素）、肥胖和腹部压力增加、妊娠、胃肠道疾病、气道和呼吸道疾病、意识状态和神经系统疾病、某些麻醉药物使用、体位和手术操作[3]。目前对于反流误吸的风险判断主要依赖禁饮食时间。然而，即使美国麻醉医师协会（ASA）不断更新了围术期禁饮食指南，即使是择期手术患者接收了标准的禁饮食之后，仍有5%的饱胃发生率[4]。而对于急症创伤手术来说，饱胃更是重灾区，急症创伤手术似乎是ASA禁饮食指南的盲区。如何把握禁饮食时间，对于麻醉医生来说仍然是一个巨大的挑战。标准的禁饮食对于急症创伤患者是否依然受用？如何识别饱胃患者？我们从这段引言引入今天的话题（篇幅较长，但属具美味的下午甜点值得细细品味，文末有胃超声操作视频这杯美式咖啡来回味整个篇幅）。

ASA指南的简介

各国麻醉医师协会都出版了自己的术前禁饮食指南，内容无非大同小异。我们以ASA的术前禁饮食指南为蓝本展开简介。目前最新版的ASA禁饮食指南[5]（图1）是2023年出版的，这一版指南对2017年的指南[1]（图2）进行了部分更新。

图1 ASA术前禁饮食指南2023版

图2 ASA术前禁饮食指南2017版

总结下2023版指南（表1），相对于2017版指南，2023年版指南是针对现有指南的部分更新，2017年版本没有明确提出是否有哪一种清亮液体，如水或含碳水化合物的清亮液体（含或不含蛋白质）更有益，也没有提及咀嚼口香糖或与术前禁饮清亮液体2 h相比，更短的禁饮时间是否对儿童患者更有益。本次更新的目的是评估关于术前禁食的当前证据，重点关注上述干预措施，2017年版本中的所有其他建议仍然适用。

表1 ASA禁饮食指南2023版（图片引自公众号：苏州市独墅湖医院麻醉手术科，https://mp.weixin.qq.com/s/prJsZydYV_BZ5x3LwieVrQ）

指南存在的盲区——急症创伤禁饮食时间争议

ASA指南并没有涉及急症创伤手术患者，但部分医院依然在使用ASA指南作为急症创伤手术禁饮食的标准。而在创伤患者中，胃排空减慢是一种常见的情况，这是因为以下5个方面的因素。

1、应激反应：创伤患者可能经历应激反应，例如交感神经系统的激活和应激激素的释放，这些反应可能会导致胃肠道的运动减慢，从而延迟胃排空。

2、炎症反应：创伤会引起炎症反应，释放炎症介质如细胞因子，这些细胞因子可能直接或间接地影响胃肠道的运动功能，导致胃排空减慢。

3、疼痛和镇痛药物：创伤患者可能会经历疼痛，而疼痛本身可以导致胃肠道运动减慢。此外，用于镇痛的药物，如阿片类药物，也可能干扰胃肠道的运动功能。

4、肠道缺血和损伤：创伤可能导致肠道缺血和损伤，这些病理改变会影响胃肠道的正常功能，包括胃排空。

5、血流动力学不稳定：创伤会引起血容量减少、循环血流不稳定等情况，这可能会影响胃肠道的灌注和运动功能。

以上因素会使得创伤患者胃肠道功能受到影响，主要表现就是胃排空减慢。所以此类患者麻醉诱导前反流误吸风险依然很高，将ASA指南用于急症手术患者是不合时宜的。在工作中，笔者提出了针对一个概念：“有效禁饮食时间”，定义为从患者最后一次饮食到患者受伤之间的时间，若此段时间满足标准的ASA禁饮食指南所规定的，则认为患者胃排空已满足手术条件，反流误吸风险低。若有效禁饮食时间不满足ASA指南的规定，则认定患者为饱胃状态，按照饱胃决策麻醉管理方案。以往对待急症创伤手术患者最后一次吃饭/喝水来常规计算禁饮食时间是否足够的做法是不合理的！

误吸的高危因素

造成反流误吸的高危因素包括但不限于以下8点：

1. 饮食和进食时间：进食高脂肪食物或大量进食可能导致胃排空延迟，并增加误吸的风险。进食时间距离手术时间过短，胃内食物尚未消化完全，也会增加反流误吸的可能性。

2. 妊娠：妊娠期间，由于子宫的增大和压迫，胃排空可能会延迟，增加了反流误吸的风险。

3. 肥胖和腹部压力增加：肥胖会增加腹部压力，增加胃内容物反流进入食管和呼吸道的风险。

4. 胃肠道疾病：有胃食管反流病、食道狭窄、食道溃疡、胃溃疡、食管裂孔疝等胃肠道疾病的患者，因胃肠道功能异常，会增加反流误吸的风险。

5. 气道和呼吸道疾病：患有气道疾病（如气道狭窄、气道异物等）或呼吸道感染的患者，可能增加误吸的风险。

6. 意识状态和神经系统疾病：意识状态不佳、神经系统疾病（如中风、帕金森病等）以及神经肌肉功能障碍的患者，其饮食和咀嚼能力可能受到影响，增加误吸的风险。

7. 麻醉药物使用：某些麻醉药物可能会影响胃肠道的张力和运动，导致胃内容物易于反流误吸。

8. 体位和手术操作：某些手术体位和操作（如头低位、仰卧位等）可能增加反流误吸的风险。

饱胃患者的识别——胃超声引入

从上文可知，饱胃是反流误吸的核心因素，胃内容物的存在本身就会增加反流误吸的几率。如何准确而又简便的筛查患者是否是饱胃状态在预防反流误吸显得尤为重要。笔者在值班遇到急症患者会习惯性第一时间打开影像系统，大部分入院患者会筛查肺部CT，CT扫描会扫到一部分上腹部（图3），恰巧这些图像能提供胃部的断层扫描，给我们判断患者是否是饱胃状态（CT扫描可以作为金标准，疫情那3年每个入院患者都会常规做肺CT，回想当时遇到急症总能轻松根据这点细节决策急症创伤手术的麻醉管理方案）。

图3 CT下胃切面（左：空胃；右：饱胃可见气液平）

但是很可惜，很大一部分患者术前检查并不包含CT检查，我们并不总是幸运的能筛查患者的饱胃状态与否。而胃超声这种无创、简单、直观的方法来判断患者胃内状态，近几年逐渐应用于临床麻醉。提到胃超声不能绕过的一个业内大咖就是加拿大多伦多西区医院麻醉科、多伦多大学麻醉系的Anahi Perlas教授（图4）

图4 Perlas教授简介

笔者前几年对胃超声兴趣很浓厚，在检索文献时发现Perlas教授近10年内一直在从事胃超声的相关研究，可以说她是这个方向的开山鼻祖。近10年内胃超声的几篇重磅文献都是其团队发表。她带领团队构建了胃超声的定性系统并建立了胃容积的计算模型并在不同人群验证了模型的有效性，有力的推动了胃超声在围术期的应用。以Perlas教授在Regional Anesthesia & Pain Medicine杂志这篇综述[6]为蓝本，介绍胃超声的使用方法。

一、探头的选择。如下图5所示，成年患者体重大于40kg使用低频凸阵探头，小于40kg成人或儿童使用高频线阵探头。

图5 探头选择（左：低频凸阵探头；右：高频线阵探头）

二、体位选择和探头放置。探头放置于剑突下，探头Marker点指向患者头部，平卧位和右侧卧位都可以进行胃超声检查（图6），但是要明确一点，平卧位会有一定几率的假阴性。右侧卧位是金标准（此刻胃内容因重力影响都聚集在胃窦部，识别度更高）。

图6 左：仰卧位；右：右侧卧位

三、解剖识别。如下图7所示，为标准的胃超声解剖示意图。目前认为，腹主动脉平面是标准的定位平面。

图7 胃超声标准切面解剖示意图（RA：腹直肌；Liver：肝脏；ANTRUM：胃窦；P：胰腺；SMA：肠系膜上动脉；AORTA：腹主动脉）

为了方便理解，在解剖上此切面示意如下图8-11。

图8 腹部胃窦毗邻透视图

图9 超声切面解剖毗邻示意图（绿色为切面）

图10 超声切面断面解剖示意

11 超声切面（引自NYSORA官网：https://www.nysora.com/）

四、空胃的识别（图12）。

图12 空胃（“牛眼征”）

五、清亮无渣液体的识别（图13）。

图13 左：清液体；右：带气儿的液体，如碳酸饮料或混合空气的液体（“星空征”）

六、固体食物的识别（图14）。

图14 固体食物（左：进食固体食物早期类似于毛玻璃或磨砂玻璃样，胃后壁以及更靠后的器官部分或完全被声影遮挡，；右：进食固体食物晚期呈现不均匀、颗粒状和高回声，胃后壁及后部器官可见）

胃超声——从定性走向定量

有或者无，仅仅是定性，有多少是定量。Perlas教授团队的研究让胃超声从定性走向了定量。计算出胃内容的容积，进而判断风险分级，使风险的把控更精准。计算方法为，首先切面打出胃超声切面，然后使用超声机器的描迹面积（Trace）功能如图15。

图15 胃窦横截面积描迹

将描迹后获得的面积代入下列公式：胃内容物容积（ml）=27.0+14.6*右侧卧胃窦横截面积 (c㎡) - 1.28 × 年龄 (岁) 。如果觉得计算麻烦，也可以使用现成的图表[7]查询（图16）。

图16 查表法计算胃容积

短暂复盘

如果可以用一句话总结围术期反流误吸，我想应该是：反流误吸关键在于预防，及时早期胃超声识别饱胃患者是核心！用Perlas教授团队在Anesthesiology杂志Images in Anesthesiology栏目发表的文章[8]截图，总结胃超声如下图17。

图17 胃超声总结（左：右侧卧位；右A：空胃；右B：粘稠液体或固体食物高回声不均匀，伴有蠕动；右C：早期进食固体后，高亮的胃前壁，进食时混入的空气和食物混合产生磨玻璃影，产生的声影影响下方的解剖辨识；右D：清亮液体）

胃超声结果解读（决策）

我们在获得了胃超声的图像和计算数据后如何对风险定义，参考下图[9]（图18）对号入座。（1）如果您发现胃是空的，那么反流误吸风险便是低风险。（2）如果您在胃超声发现了固体食物，那提示这是高风险的反流误吸患者。（3）如果您在胃超声发现了液体，请使用公式或查表法估算胃容积，如果胃容积小于1.5ml/kg，提示这是低风险的，如果胃容积大于1.5ml/kg，提示这是高风险的反流误吸患者。请根据胃超声结果决策并根据您本科室的实际情况来选择最合适的麻醉管理方案。