 作者：李文献教授 上海复旦大学附属眼鼻喉医院麻醉科主任 喉罩麻醉已占据所在我科室全身麻醉的半壁江山，其所在麻醉科喉罩累计使用量已超过3万例，其中90%以上为可弯曲喉罩。  (英特赛克医疗器械Solus加强型可弯曲喉罩) 五官科手术为什么要用喉罩？ ① 五官科手术的特点和工作传统要求麻醉超速运转；五官科手术特点为，时间短、数量大且传统上均在门诊实施。② 气管内导管已不能满足大量精细手术的要求，需要更好的气道控制方式，如眼内手术、耳内手术、鼻科手术等要求苏醒期绝对安静，而喉罩可以兼顾运转快、操作简便、刺激小3项要求。③ 越来越多的声门外通气装置被引入临床。 喉罩与现代麻醉药物的结合，可以使手术的高效率周转成为可能。① 麻醉诱导和建立气道可以在无静脉通道下完成；② 维持气道低反应性有助于术中采取控制性低血压；③ 拔除喉罩操作简单，可以使苏醒过程更加安全，此外，复苏专职队伍（PACU）的培训相对轻松。 气管内导管或可弯曲喉罩的选择取决于麻醉医师的经验、手术的持续时间和患者自身因素。鼻外科手术期间采用可弯曲喉罩是设备使用方面的一种进步。直觉上气管内导管能够更有效的保护气道，然而，事实并非如此。1993年发表在《英国麻醉学杂志》上的一项研究显示，喉罩较气管内导管更能有效保护保护气道，使气道免受其上方的污染（见表）。此外，喉罩不但不增加误吸风险，反而有利于减少咽喉部血液的下流。  (英特赛克医疗器械Solus加强型可弯曲喉罩) 我所在科室使用喉罩的手术包括：几乎所有的眼科手术、鼻内镜手术、扁桃体及增值体摘除术、耳内手术、其他；儿童患者尽量使用喉罩。 成功实施喉罩麻醉需要关注的问题 成功实施喉罩麻醉需要关注的问题包括： ① 如何正确置入喉罩：手法和时机； ② 如何选择合适型号的喉罩； ③ 喉罩位置判断； ④ 喉罩麻醉维持； ⑤苏醒期拔除喉罩的时机； ⑥ 并发症； ⑦ 何时选择放弃喉罩。 如何正确置入喉罩——手法 经典“手指导引法：① 用中指打开口腔同时以食指紧压罩囊尖于硬腭板上；② 向后方用力保持喉罩平滑下移，注意用另一手保持头部伸展；③ 只有当感知有明显阻力时方可停止喉罩前行；④ 在移出食指前对侧手应下压喉罩以防止移位，此后给罩囊充气，通常会发现喉罩通气管外移。 对于可弯曲喉罩，“手指导引法”是最可靠的方法。对于其他经典喉罩，经典手指导引法（有或无手指导引法）+侧旋90°或者135°或者180°，基本能置入到位。 我所在科室喉罩置入手法为经典手指导引法，成功率令人满意。 喉罩置入时机 科室进行试验得出：对于10 kg以内儿童，应以七氟烷吸入诱导为主，必要时辅以1 mg/kg丙泊酚，尽可能保留自主呼吸，尽量少用阿片类药物。对于10 kg以上儿童，采用丙泊酚或七氟烷加芬太尼或瑞芬太尼诱导，用或不用肌肉松弛药。婴幼儿喉罩置入时机：深麻醉下，但要能够保留自主呼吸。右美托咪定有助于婴幼儿在保留自主呼吸下置入喉罩。 如何选择合适的型号 可以选择偏大一号的喉罩，体重不一定是选择喉罩型号的唯一因素，10 kg以内婴幼儿可以选择2#可弯曲喉罩。 喉罩位置判断 判断喉罩位置的方法：① 置入过程顺利；② 压力控制呼吸（PCV）模式，15 cm H2O不漏气或轻微漏气，潮气量满意（一般＞10 mL/kg）；10 cm H2O潮气量也可以接受，但应无漏气，CO2波形正常；③ 胸廓起伏正常，听诊无胃充气，呼吸音正常。 喉罩麻醉维持 喉罩麻醉维持中并不总是需要保留自主呼吸。喉罩位置满意时通气方式并不重要；喉罩位置不满意时，小儿尤其是幼儿需恢复自主呼吸，婴儿应尽可能保留自主呼吸。吸入麻醉可减少气道分泌物，保持良好的肺顺应性，苏醒期对喉罩耐受良好，可能更有利于气道管理。浅麻醉是喉罩麻醉不良事件的根源。 拔除喉罩的时机 合作患者待清醒张口拔除；无牙婴幼儿可等待其自行吐出；不合作患者可根据通气指标在镇静状态下拔除；放置侧卧位等待苏醒有助于减少拔管不良事件。需要注意的是，拔除喉罩同诱导过程一样需保持高度警惕。 发现误吸后的处理：头低位、纯氧吸入、加深麻醉、充分吸引。 喉罩麻醉的益处 喉罩对医院眼科全身麻醉的改变：为患者带来了舒适，为麻醉医师带来了方便，为眼科医师带来了效率；为婴幼儿眼科麻醉的棘手问题提供了一条解决之道。 喉罩医院耳鼻喉科全身麻醉的改变：为传统耳鼻喉科麻醉带来了新的选择：鼻科全身麻醉、眼科全身麻醉、部分面颈部手术麻醉、全身麻醉苏醒期管理（如气道异物手术）。 为传统耳鼻喉麻醉麻醉带来寻求新技术的兴趣：在院内外科室开启了一个宣传的窗口，使医院了解了麻醉科推进新技术的热情和能力，“以点带面“，扩大与麻醉同行的交流。这些都为医院朝更高效率迈进打下了基础。 特别提示 喉罩是一个简单实用且对患者和麻醉医师都有益的工具，不要把简单的事情复杂化，我们需要的只是一些基本培训。喉罩不是解决100%气道问题的工具，但如果你有喉罩的使用经验，遇到此类问题时应该在第一时间想到喉罩。麻醉医师都可以很好地掌握喉罩，但如果要管理好喉罩麻醉，大家都需要改变一些临床思维（通气量、模糊、苏醒、麻醉深度等）。在将气道掌握权交出去之前，应该追求100%的喉罩位置满意度，然后以最小的压力追求最底限的潮气量，这会让你最大程度地降低不得不放弃喉罩的机会”。(李文献教授授权供稿 新青年麻醉论坛) [麻醉视频] 李文献教授：喉罩全麻在五官科手术中的应用(2013年浙江麻醉年会)： 新青年麻醉论坛微信号:xqnmzcn 新青年 新麻醉 新思想 *合作，投稿，平台交流 请加微信：xyzcn99 |
redbull209 发表于 2014-11-14 22:05
如果有视频的话就好了，我们只看说明不是很好掌握啊
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