1993年，美国麻醉医师协会公布了第一版的困难气道处理指南，虽历经2次修订，当中的流程图大致不变，成为了包括笔者在内的许多麻醉医师在处理困难气道时的思维模式。流程图的一个关键之处在于其右下角（见图一），即紧急有创气道的建立（Emergency Invasive Airway Access）。在发生“不能通气，不能插管”，其他通气手段（喉罩、气管食管联合导管等）无效的情况下，紧急有创气道的建立是避免患者缺氧的最后一道防线。“右下角”这种情况并不多见，但一旦出现，若无及时有效的处理，将导致患者的缺氧性脑损伤甚至植物人状态和死亡！因此，麻醉医师有必要在平时就根据科室的具体手术种类、技术和设备特点而建立起有效的紧急预案。  图一 困难气道流程的右下角：紧急有创气道的建立（2013年ASA困难气道指南） 有创气道建立，在ASA指南中包括有：经气管喷射通气（Transtracheal Jet Ventilation，TTJV），经皮/手术气管切开，钢丝逆行插管（Retrograde intubation）。在紧急的情况下，钢丝逆行插管是几乎不可能采用的；而TTJV由于操作快速简便，用16G或18G套管针环甲膜穿刺成功后即可通气，应该是首选方法（见图二）。但由于TTJV的驱动压高（常用压力20psi≈142cmH2O），在呼吸道梗阻不缓解的情况下，短时间喷射通气即可造成气压伤甚至气胸。因此，在通过TTJV延缓缺氧发生的同时，仍应尽快建立能长时间持续通气的有创气道。  图二经气管喷射通气（图片来源于网络） 正如插管期需要考虑清醒或诱导后插管、保留或打断呼吸，建立紧急有创气道的预案也应根据实际情况考虑两个问题并作出选择：1.经环甲膜切开或气管切开？2.经皮扩张气切或者手术气切？ 关于切口入路的问题，早在上个世纪初期，外科学界已有“高位”和“低位”气管切开的争论。1921年，美国宾夕法尼亚州的外科医生Chevalier Jackson论文报道了“高位”气管切开（环甲膜和第1-2气管环）相关的喉狭窄、感染等并发症，并推荐经3-4气管环的“低位”气管切开术，在当时有效降低了气管切开相关死亡率。此后数十年在世界范围内，这种气管切开术成为了最常用的有创气道建立方式。由于抗菌素的有效应用和气切导管的改进，在创伤急救、急危重症的情况下，环甲膜切开术又开始被重新应用，但依然要在72小时内更换为常规气管切开，切开部位见图3。Salih Gulsen等通过研究比较环甲膜切开和气管切开，完成前者平均仅需60秒而后者需120秒。两者的操作步骤与优缺点比较见表一。从表中可见，环甲膜切开虽然操作较简单，却存在损伤环状软骨造成术后喉狭窄的风险；若在一些术后需长时间带管的患者，环甲膜切开后还要改为气管切开而造成二次创伤。值得注意的是，即使由麻醉医师进行经皮穿刺的环甲膜切开，上述问题依然存在。 表一 环甲膜切开与气管切开的比较
 图3 环甲膜切开和气管切开的部位（图片来源于网络）   图4 Ciaglia经皮气管切开套件和操作情况（图片来源于网络） 第一种经皮扩张气管切开（Percutaneous-dialationaltracheostomy，PDT）的方法是1985年由美国纽约的外科医生Ciaglia提出，包括经第1-2气管环穿刺并通过钢丝引导和扩张器扩张然后置入常规气切套管的过程。这种方法经过不断改进成为目前PDT最常用的方法，造口亦可在3-4气管环处进行，见图4。而经皮环甲膜切开则更为简单，环甲膜穿刺置入钢丝，稍扩张皮肤即可置入细小的气切管（ID6-6.5）即可，如图5。这些经皮的有创气道建立方法，相对于手术切开的优势在于操作简便，只要经过一定培训就可操作，可由麻醉科、ICU和急诊科医师独立完成。然而，它们也存在一些不可忽视的并发症：①可成造口上下数个气管环（或环状软骨）的损伤，从而引起慢性喉/气管狭窄；②误穿入食道造成气管食道瘘，个别报道甚至指PDT的穿刺可引起主动脉损伤大出血。近年来不断有关于PDT和经皮环甲膜切开术后造成喉或气管狭窄的个案报道，但其发生率尚未明确。笔者曾处理过两例ICU经皮环甲膜切开术致声门下狭窄的患者。这些患者呼吸困难症状明显，生活质量受到严重影响，需手术治疗，见图6、7。  图5 经皮环甲膜切开套件  图6. 纤维喉镜检查：声门下原气切处环形瘢痕形成，狭窄50%  图7. 声门下狭窄患者接受气管支架植入术 由此可见，无论环甲膜或气管切开、经皮扩张或手术切开，都存在各自的优缺点。在制订建立紧急有创气道预案时，麻醉医师应考虑科室的具体手术种类和技术设备条件等，选择合适的方式并在日常工作中做好培训和演练。例如，笔者所在医院，平日耳鼻喉、口腔颌面外科手术较多，经常遇到可疑困难气道患者。同时，这些手术科室的外科医师的气管切开技术较纯熟。作为紧急预案，麻醉医师除选择好合适的诱导插管方式和充分给氧，应准备好喷射通气装置，并与外科沟通好，在诱导期和苏醒期都使其到场。在万一发生“不能通气，不能插管”的紧急情况时，可及时行TTJV并迅速让外科进行气管切开。尽管这种场合并不多见，一旦发生，都能从容应对而转危为安。 |
