卢家凯教授：安贞医院7年妊娠合并心脏病麻醉处理经验(附专题讲座视频)

卢家凯 医学博士、主任医师、教授，首都医科大学附属北京安贞医院麻醉中心副主任，心脏麻醉二科主任，研究领域：心血管手术重要脏器损伤与保护（尤其是肺损伤与保护）、心脏病孕产妇围术期安全性维护。

妊娠合并心脏病是导致孕产妇死亡的主要原因之一。目前，国内此类患者的心脏病诊断绝大多数是左向右分流的先心病（心律失常除外），与国外相似。另外还包括围生期心肌病、瓣膜病、主动脉夹层和原发性肺动脉高压等。国外，围生期心肌病比例高于我国，另外，还常有妊娠合并冠心病的报道。表格右排数据是近四年来在手术室内单纯终止妊娠的心脏病患者例数。下方是各种心脏病诊断。

近几年来，来我院同期完成终止妊娠和心脏外科手术的患者有增加趋势。同期手术患者的心脏病诊断多为急性主动脉夹层、重度主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄，还有随时可对血流动力学产生显著影响的心脏肿瘤。左图是患者在消毒铺单后准备手术开始的情景，右图是麻醉医师准备气管插管和随时准备开胸的心外科大夫们。

这是近4年来，我们完成的终止妊娠和心脏外科同期手术情况。进行此类手术的麻醉，麻醉医师应联合多学科人员，做好协同配合。可能遇到的问题包括：孕妇困难气道、诱导过程中的血流动力学波动、新生儿呼吸窘迫、体外循环建立前的心脏骤停、肝素化后的产科术野出血和术后ICU内的种循环危象的应对处理。应采取相应措施，密切监测，及时处理各种危险情况。

妊娠合并心脏病患者的病理生理变化目前尚不清楚。这是与围术期管理有明显影响的主要病理生理变化。妊娠病理生理与心脏病病理生理并存，是影响此类患者临床处理的关键环节之一。麻醉处理中，注意防止将妊娠和心脏病导致的病理生理变化分隔考虑的情况。

多团队协作是处理此类患者的重要特点之一。几年来，我们逐渐建立了完善的接诊及救治体系。医务处安排的术前多学科会诊的主要内容包括：商讨适合的终止妊娠时机，确定麻醉、手术及术后重症监护治疗方案等。这是多年来逐渐完善的流程，并与欧洲心脏病协会《妊娠合并心脏病处理指南》相关内容吻合。右图是我多学科参与的一例重症心脏病孕妇的术前讨论情景。

由于各种心脏病孕妇麻醉处理各有特点，在此不做具体介绍。凝练各类患者的临床处理，总结以下经验供大家分享。

1、由于此类患者有围术期病情变化剧烈的特点，根据术前情况进行ASA评级是不准确的，应根据病情综合分析，向各学科人员及患者家属进行客观、准确的风险评估。

2、根据手术是否纠正心脏结构异常，确定不同的治疗方案。

3、此类患者肺动脉高压很常见，应根据不同诊断和治疗计划，确定是否放置肺动脉导管。

4、麻醉处理可明显影响患者的结局，强调精细的专业性处理，提高围生期存活率。

5、怀疑有心脏病的孕妇，术前一定进行超声心动图检查。术前应用经胸超声准确估测肺动脉压力，SPAP水平是估测患者预后的敏感指标。入室后获取的SPAP由于有应激等因素的影响，测定值往往显著高于平时。

6、对于伴有严重肺动脉高压的孕产妇，围术期动态监测血氧饱和度，可作为了解血流动力学状态的重要参考。

7、总结我们的单中心经验，如果没有禁忌症，硬膜外阻滞是绝大多数妊娠合并心脏病患者终止妊娠可选择的麻醉方式。需要注意的是需要采取措施，预防硬膜外阻滞本身对血流动力学稳定的影响，包括控制麻醉平面扩散速度、适当使用血管收缩药和体位调整等。

8、对于缩宫素的血流动力学影响，普遍存在认识不足的现象。我们的原则：尽量少用或者不用，如果必须使用，一定小量慢速输入。强烈建议对于重度肺动脉高压患者不使用缩宫素。

9、监测血流动力学的主要环节包括体肺循环阻力、容量和右心功能。掌控以上主要环节，是患者术中和术后ICU平稳恢复的关键。

10、术后1周是此类患者出现循环危象的高危时期，绝大多数死亡发生于术后3天以内。

对于此类患者的麻醉方式选择，往往是多数麻醉大夫关注的焦点。不同中心认知存在不同，国外文献报道也是如此。我们的临床观察和实践经验提示，除非有禁忌或必须应用全麻（如产科和心外科同期手术），硬膜外阻滞是此类患者麻醉的较好选择。配合使用必要的辅助措施，多数患者可以做到术中血流动力学稳定、术后ICU内恢复过程顺利。

是否置放肺动脉导管，也是国内外此领域内的焦点问题之一。在决定是否使用肺动脉导管前，需要明确的是：

1、它能为围术期治疗带来的益处是什么？

2、是否具有熟练操作和准确分析各类数据的能力？

3、是否存在影响准确放置和获取准确数据的因素？

4、在详尽掌握以上信息后，确定放置时机（术前、术中、术后）。

目前使用的一些经脉搏波形分析血流动力学监测方法，对于了解体循环阻力变化和心功能状态有潜在优势。

在决定终止妊娠时机过程中，需要把握的基本原则包括：

1、是否还有通过内科处理降低心脏病风险的机会（如妊高症导致的急性左心衰）？

2、终止妊娠过程是否可诱发孕妇发生术中循环危象（如重度主动脉瓣狭窄）？

3、急性夹层、原发性肺动脉高压、确诊的艾森曼格综合征孕妇等，应在明确诊断后及时终止妊娠。

临床实践和临床学术交流是提高临床处理水平的主要途径。近几年参与的大量临床工作以及与通道们进行的各种学术交流，促进了我们业务水平的提高。通过各种通讯平台，我们协助其他医院进行此类患者的临床处理，也是我们自身经验积累的重要来源。

经过多年的临床处理和与国内外同道交流，国内在此领域尚有许多工作需要做。以上列出的是其中重要方面。

欢迎广大的麻醉界同仁与我交流，新浪微博：从医人

（安贞医院卢家凯教授原创授权专题讲座 新青年麻醉论坛专用）