原创投稿| 体外循环相关性肺淤血现象的临床意义

2015-7-29 20:56| 发布者: 论坛助手| 查看: 4920| 评论: 3|原作者: 将进酒

摘要: 孙杰1 彭勇刚21.江苏省人民医院麻醉科2.美国佛罗里达大学附属Shands医院麻醉科肺淤血的定义是指肺部局部静脉血液淤滞，通常由左心衰竭引起，左心腔内压力升高，阻碍肺静脉回流，造成肺淤血以及肺间质滲出。临床 ...

孙杰1 彭勇刚2

1.江苏省人民医院麻醉科

2.美国佛罗里达大学附属Shands医院麻醉科

肺淤血的定义
是指肺部局部静脉血液淤滞，通常由左心衰竭引起，左心腔内压力升高，阻碍肺静脉回流，造成肺淤血以及肺间质滲出。临床表现为气促、缺氧、发绀，咳嗽时咳出大量浆液性粉红色泡沫痰液[1]。体外循环可伴随一种特有的良性、可逆性肺淤血现象, 常误诊为支气管痉挛，发生于体外循环开始或者主动脉开放后，对支气管扩张剂、正性肌力药无效，逐渐减少流量可使气道压力逐渐降低。

发生率
国内外文献检索未发现报道。对于体外循环心脏手术，发生率预计在10-20%左右。

发生机制
体外循环时，肺静脉血流缓慢。引起肺静脉血流运动的驱动力与静脉血流运动的阻力不匹配。肺静脉血流的驱动力为肺动脉平均压-左房平均压，肺静脉血流的阻力为血流在肺静脉内的阻力，根据泊肃叶氏定律：R= 8ŋL/πr4, 血流阻力与血液的粘滞系数(η)成正比，与血管长度(L)成正比，与血管半径(r)的4次方成反比[2]。体外循环期间，特别是全流量模式下，肺动脉压力相对较低，而肺静脉，特别是肺小静脉因内径小而受到较高阻力的支配，肺静脉血的驱动力不足以对抗血流阻力而导致肺小静脉血液淤滞，甚至发生血流静止。这种现象可被右心系统打开后的肺静脉滞留气体而加剧，而且这种气体滞留量还与是否打开胸腔有关。一旦转流流量减少肺动脉压力增加并呈现搏动压力，而心房心室运动后左房压力亦呈现搏动改变，肺小静脉血流开始运动，肺静脉血流运动加速，肺静脉淤血可在短期内改善，气道压力迅速下降(示意图)。

临床表现
体外循环全流量下可伴随一种特有的良性、可逆性肺淤血现象, 发生在体外循环开始或者主动脉开放后,表现为储血槽液面减少或者不能维持，气道压力逐渐增高，潮气量8ml/kg时气道峰压可达30-40cmH2O，常误诊为支气管痉挛，但对支气管扩张剂、正性肌力药均无效。食道超声可见心室充盈空虚，二尖瓣、主动脉瓣不运动或者与心电信号呈现一定比例的运动，动脉血压无波形或搏动波低平，常规减流量可致停机困难，而逐渐减少流量可使气道压力逐渐降低，储血槽液面恢复，心脏充盈，瓣膜等比例开放，动脉波形明显，血压上升。

诊断与鉴别诊断
支气管痉挛，左心衰，药物过敏，气道分泌物增加，灌注肺，麻醉机故障，瓣膜卡瓣和鱼精蛋白反应等。患者术前并无支气管哮喘或心源性哮喘病史，无诱发支气管痉挛的因素，听诊无显著干湿罗音，支气管扩张剂和或强心药物反应不明显，并在主动脉开放后，气道压力呈现时间依赖性增高，无过敏相关药物及皮肤黏膜表现，气道分泌物可少许增加，但吸引分泌物后不能改善气道压力增高的进程，没有大量肺渗出致严重低氧血症的表现，检查麻醉机无故障，减少流量后逐步改善并且超声证实瓣膜活动良好。高气道压力停机并给与鱼精蛋白时可与鱼精蛋白反应相混淆，可待平稳停机后给于鱼精蛋白。另外鱼精蛋白的典型反应是给药后气道压力逐步升高，可有心率减慢、血压降低和肺动脉压增加等现象，对正性肌力药物反应有效[3]。

处理措施与预后
预后一般良好。处理主要是麻醉医生需要认知这种现象并及时诊断，并不需要使用太多的支气管扩张剂和延长转流时间，正确的处理应该是逐步减少流量并严密监测气道压力，给予足够的肺静脉排气时间和耐心等待肺动静脉血流恢复其术前匹配模式。避免心脏过度充盈，维持心肌收缩力与收缩频率，超声观察瓣膜开放状态、左室充盈状态，气道压力开始降低并维持一定时间后，继续减少流量，直至气道压力恢复至基础水平。

参考文献
1. Costanzo MR, Chawla LS, Tumlin JA, Herzog CA, McCullough PA, Kellum JA, Ronco C. The role of early and sufficient isolated venovenous ultrafiltration in heart failure patients withpulmonary and systemic congestion. Rev Cardiovasc Med. 2013;14(2-4):e123-133.
2. 李云霞,姚泰. 血管生理.生理学.第三版.人民卫生出版社144-145.
3. Nybo M, Madsen JS. Serious anaphylactic reactions due to protamine sulfate: a systematic literature review. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2008 Aug;103(2):192-196.

（孙杰教授原创投稿新青年麻醉论坛作者专用）