原创投稿| 践行4S要靠4P：解读刘进教授 4B+4P=4S

2015-8-5 10:23| 发布者: xyz-cn99| 查看: 8952| 评论: 1|原作者: 将进酒

摘要: 麻醉医生不再是“铁路警察”，因为他们已走出手术室，参与各项临床诊疗，麻醉科不再是“中间科室”，因为他们工作范围已扩大到围术期，对社会负起更大责任。为了病人有更好的转归（better outcome），刘进教授提出的 ...

麻醉医生不再是“铁路警察”，因为他们已走出手术室，参与各项临床诊疗，麻醉科不再是“中间科室”，因为他们工作范围已扩大到围术期，对社会负起更大责任。为了病人有更好的转归（better outcome），刘进教授提出的金标准是4S。
4S包括：1S即挽救更多病人生命（save more life），2S提高病人生存质量（save higher qulity of life）,3S让病人更满意（satisfy more patients）和4S节约医疗资源（save more medical resources）等。我认为4S中最重要的是1S和2S。

践行4S案例一

患者女，31岁。身高159cm，体重55kg。因停经48天，腹痛1天而急症入院。入院时全身厥冷，大汗淋漓，意识淡漠呈休克状态。血压测不清50/？mmHg，脉细数120bpm，只能扪及颈总动脉。患者经门诊B超发现盆腔大量积液（血），左附件肿物，当时诊断为左输卵管妊娠，腹腔大出血，失血性休克。病人来不及进病房，当即经“绿色通道”直送手术室抢救。
患者在手术室走廊上先开通外周静脉，经由20G套管针快速输注羟乙基淀粉200/0.5 500ml，此时血压上升至60/40mmHg，紧急入室麻醉。麻醉医生行快速静脉诱导、气管内插管，实施静吸复合麻醉。5min后妇科医生消毒铺单，10min后手术室护士备好血液回收机。
患者左开腹后首先将腹腔内积血约2000ml全部回收，迅速找到活动出血处止血，共计回收自体血红细胞500ml。同时再输入羟乙基淀粉200/0.5 500ml。乳酸钠林格液1500ml扩容。患者顺利切除破损的左输卵管，回输自体血，手术历时1h05min。患者回病房后无需再输库存血，血红蛋白由术前98g/L回升至109g/L。术后七天拆线回家，对治疗十分满意并与麻醉医生合影留念（图片一）。

践行4S案例二

患者女，83岁。身高150cm,体重30kg，消瘦呈营养不良状态。因室内摔倒致右髋部疼痛和活动受限入院，诊断右股骨颈骨折，拟行右人工股骨头置换术。
患者既往有高血压史30年，冠心病20年，每日规律服用降压药，术前血压控制在140/80mmHg。她主要合并有腹主动脉瘤，瘤体直径约3.4cm，合并左髂动脉瘤约3.7cm，还合并左肾结石，左肾萎缩，但肝肾功能大致正常。心电图示窦性心动过速108bpm，完全性右束支传导阻滞。超声心动图示：左室舒张功能减低，心包积液。贫血，血红蛋白104g/L。
此前多家医院因老人年龄大，有心血管危险而拒绝给予手术，建议回家保守治疗。但保守治疗意味长期卧床，生活不能自理，而且可能永远无法站立。更可怕的是在卧床2~3周中可能发生肺部感染或压疮而不治，给家庭子女带来极大负担。
在患者和家属强烈要求下，经过充分准备，我们为老人选择了安全有效的腰硬联合麻醉，不选用全麻，保证了老人无痛。经骨科团队的精心手术，历时1h40min顺利完成右人工股骨头置换术，术中出血仅300ml，没有输异体血。老人高兴落泪，经康复治疗十天出院，能站立行走并开始功能训练（图片二，三）。

4S全靠4P

什么是4P？1P是新的产品（new product），2P是新的诊断、手术治疗方法（new procedure），3P是新的指南（new protocol），4P是新的证据（new proof）。4P是医疗产品和技术的创新，是新观念和管理的创新，有4P支撑才能践行和达到4S转归的金标准。
病例一成功挽救了垂危的生命，靠的是床旁超声的先进诊断设备和技术（1P+2P），使患者确诊宫外孕而立即手术。患者开腹止血和血液回收，靠的是输血指南和血液保护证据（3P+4P），用病人自己的血救自己的命，既环保又节约了血液资源。这4S成功的背后是妇科医生、超声医生、麻醉医生和手术室护士仁心仁术的具体体现，是他们优秀品质和团队精神的综合表演。
病例二的成功说明高龄不是手术的禁区（4P）。根据指南老人在摔伤发生股骨颈骨折，最好在伤后24~48h内手术，以减少死亡率（3P）.据文献报道，老人行髋关节置换术最好选用腰硬联合麻醉或神经阻滞，不用全麻，以减少术后认知功能障碍。本例手术成功离不开新产品和新技术（1P+2P），是麻醉科与骨科协作成功范例，提高病人满意度和生存质量，是4S的重要体现。

4P需要4B给力

要做好4P,必需苦练内功，要4P可持续发展，也必需4 B给力。刘进教授提出的4B是：1B从临床上发现问题（from bedside），2B通过实验室进行研究（to bench），3B再回到临床去检验（back to bedside），4B获得更好的临床效果（better result）。只有在不断的开展4B中，4P才能创新发展，才能获得更好的4S。
刘进教授的公式是 4B+4P=4S 4B加4P等于4S （转化医学）
我的解读顺序是 4P +4B 4S 4P加4B完善4S （询证医学）

参考文献

1. 刘进.中国麻醉学科近期发展之我见.中华麻醉学杂志2015,35（1）：13~15
2. Huang J.Enhanced recovery after surgery(ERAS)protocols and perioperative lung protection. J Anesth and perioperative Med(JAPM)2014.1(1):50~56
3. 黄宇光,罗爱伦.围术期患者之家.中华麻醉学杂志2015,,35(1):3~5

【注】：刘进教授是中华医学会麻醉学分会现任主任委员