最新《美国麻醉医师学会产科麻醉临床指南》

引用 论坛助手 2015-9-25 00:20

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2015-9-25 00:14 上传

最新《美国麻醉医师学会产科麻醉临床指南》 (贰)

Ⅲ、产程中的麻醉管理

[size=16.000008px]概述：　　产程中，不是所有产妇都需要麻醉介入的。而对于需要镇痛的产妇，有许多技术可以满足她们在待产和／或分娩的镇痛要求。产妇要求镇痛的本身就是一个足够的临床指征。除此以外，产妇的内科和产科情况又可以使得椎管内麻醉镇痛技术成为改善母婴临床结局的保证。
　　镇痛技术的选择则依产妇身体状况、产程进展程度以及所在地临床资源而定。在条件允许（如，麻醉和护理人力资源）的情况下，椎管内置管技术应该是所提供的镇痛方法中的一种。选用什么样的椎管内技术，应当根据麻醉危险因素、产科危险因素、产妇喜好、产程进展程度等因人而异，也应当根据产房临床资源因地制宜。
　　选用椎管内置管分娩镇痛时，应以最小的运动阻滞、为产妇提供最充分的镇痛（例如，使用低浓度局麻药合用或不合用阿片类药物）为基本目标。使用椎管内镇痛技术时，随时处理其常见并发症（低血压、局麻药全身毒性反应、高位脊髓麻醉）的恰当临床资源应当到位。加用阿片类药物的，则应具备处理其相关并发症（如，瘙痒、恶心、呼吸抑制）的措施。在椎管内镇痛/麻醉开始前，虽然没有硬性规定一定量的液体输入，但应当建立静脉输液通道，开放输液，并在使用镇痛/麻醉的全程保持通畅。

1、镇痛时机：

A，椎管内分娩镇痛时机与产科临床结局：

现有文献荟萃分析支持椎管内镇痛时机不影响剖宫产率。文献也提示它不影响其他的分娩方式（即顺产或器械助产）的比例。
顾问团确信、ASA成员也赞同早期开始硬膜外镇痛(在宫颈扩张＜5cm与≥5cm时开始镇痛相比)改善镇痛效果。他们都否定早期镇痛会增加运动阻滞以及对产妇、胎儿、新生儿的副作用。

推荐：如果可能，应该在分娩早期（即宫口＜5cm之前)给予椎管内镇痛。不应该根据一个随意想象出来的宫颈口大小拖延椎管内分娩镇痛，开始实施的时间应该根据产妇个体的需求。可以让产妇知道在产程的任何时候，椎管内分娩镇痛都不增加剖宫产率。

B，剖宫产史产妇的阴式分娩(即，瘢痕子宫阴道试产)椎管内镇痛：

非随机的对照研究提示有剖宫产史的产妇不会因为使用椎管内分娩镇痛而降低顺产的成功率。没有找到硬膜外和其他麻醉技术的随机对照研究。
顾问团与ASA成员都赞同椎管内镇痛可以提高有剖宫产史产妇的阴道试产（顺产）成功率。

推荐：椎管内镇痛技术应该成为有剖宫产史产妇阴道试产的镇痛选择。这些产妇应该考虑“超前”椎管内置管，有助于试产中的镇痛，也为随时可能发生的剖宫产提供手术麻醉途径。

C，高危产妇预防性硬膜外或者蛛网膜下腔置管：

虽然文献对高危产妇“超前”放置硬膜外或蛛网膜下腔导管可以减少母婴并发症发生率的证据不足。
但顾问团与ASA成员赞同高危产妇预防性“超前”硬膜外或者蛛网膜下腔置管可以减少产妇并发症的发生率。

推荐：对有产科问题（双胎、子痫前期等）或麻醉问题（肥胖、有困难气道可能等）的高危产妇，应该考虑尽早硬膜外或蛛网膜下腔置管，尽量避免紧急/即刻剖宫产手术的全麻。在这种情况下，可以在产程开始前或产妇要求镇痛前，预防性地放置蛛网膜下腔或硬膜外导管。

2、镇痛药物及其途径：

持续硬膜外镇痛（CIE）

持续硬膜外镇痛与静脉/肌注阿片类药物：

文献提示局麻药加或不加用阿片类药物的持续性硬膜外镇痛比全身使用（静脉/肌注）阿片类药物的镇痛效果好。顾问团与ASA成员都确信这一观点。荟萃分析显示硬膜外持续使用局麻药物比静脉使用阿片类药物镇痛的第二产程平均延长24分钟，且阴道分娩率降低，但两者的剖宫产率相同。
而顾问团与ASA成员都反对下列观点：持续硬膜外镇痛比全身应用阿片类药物:①延长产程；②降低阴道分娩率；③增加产妇并发症率；④增加胎儿、新生儿并发症率。

持续硬膜外镇痛与局麻药蛛网膜下腔单次注射：

虽然持续硬膜外镇痛（局部麻醉药加或不加阿片类药物）效果优于蛛网膜下腔单次注射（阿片类药物加或不加局部麻醉药）的文献证据不足，但ASA成员赞同这一观点，而顾问团则意见不一。两者对运动阻滞的差异均意见不一。
ASA成员否定持续硬膜外分娩镇痛会增加产程时间，也否定持续硬膜外镇痛（局部麻醉药加或不加阿片类药物）与蛛网膜下腔单次注射（阿片类药物加或不加局部麻醉药）会降低阴道分娩率，或增加产妇、胎儿及新生儿副作用。

持续硬膜外镇痛加或不加阿片类药物：

文献支持硬膜外镇痛使用局麻药加阿片类药物比同样浓度局麻药不加阿片类药物的镇痛效果增加并作用时间延长。顾问团确信、ASA成员也赞同硬膜外镇痛加入阿片类药物可以提高镇痛效果，他们一致否定加入阿片类药物会增加胎儿及新生儿副作用。顾问团赞同加入阿片类药物不增加对产妇的副作用，ASA成员意见不一。


硬膜外分娩镇痛中，首剂使用局麻药加阿片类药物比单纯高浓度局麻药物不加阿片类药物的镇痛效果好或持续时间长的文献证据不足。顾问团和ASA成员对前者的镇痛效果优于后者的观点意见不一，但他们都否认低浓度局麻药加阿片类药物会增加产妇、胎儿及新生儿的副作用。

镇痛维持

文献提示硬膜外使用低浓度局麻药加阿片类药物与单纯使用高浓度局部麻醉药的镇痛效果无差异。专责小组注意到在硬膜外使用局麻药中加入阿片类药物可以在镇痛效果相同的情况下降低局麻药的浓度，但文献证据还不能足以确定浓度小于等于0.125%的布比卡因加阿片类药物比单用浓度大于等于0.125%的布比卡因的硬膜外维持镇痛效果好。荟萃分析文献支持低浓度麻醉药加阿片类药物比单纯使用高浓度局部麻醉药的运动阻滞轻，但两者的产程持续时间、分娩方式及新生儿的临床结局没有差异。而关于硬膜外局麻药加阿片类药物对产妇其他方面影响（如低血压、恶心、瘙痒、呼吸抑制和尿潴留）的文献证据不足。以上之所以使用布比卡因引证，只因为布比卡因是持续硬膜外镇痛局麻药研究中最广泛的使用者。专责小组认可其他局麻药也适用于持续硬膜外分娩镇痛。

顾问团和ASA成员都赞同低浓度麻醉药加阿片类药物比单纯使用高浓度的局部麻醉药的镇痛效果好。顾问团赞同硬膜外使用低浓度麻醉药加阿片类药物可以增加阴道分娩率，但ASA成员意见不一。顾问团确信、ASA成员也赞同硬膜外使用低浓度麻醉药加阿片类药物可以减轻运动阻滞，也都赞同联合用药可以降低产妇的副作用，但对于是否能降低胎儿及新生儿副作用的意见不一。

推荐一：
所选用的镇痛/麻醉技术应当根据产妇的需要喜好、经管医师的技术偏爱以及所在产房的条件而定。持续性硬膜外镇痛可作为产程中有效的镇痛手段。持续性硬膜外镇痛中，在使用局麻药的基础上，添加阿片类药物可以降低局麻药的浓度、改善镇痛质量、还能减少运动阻滞。对于普通产妇，在实现充分镇痛（第一目标）的前提下，应当通过使用低浓度局麻药加用阿片类药物，把尽可能减少运动神经阻滞作为第二目标。应当以局麻药的最低输注浓度换取产妇最充分的镇痛和最佳的满意度。例如，大多数产妇的分娩镇痛是没有必要使用高于0.125%浓度的布比卡因的。阿片类药物蛛网膜下腔单次注射加或不加局部麻醉药文献提示，使用蛛网膜下腔阿片类药物分娩镇痛，加用局麻药与否，对新生儿并发症发生率没有影响。蛛网膜下腔和全身性阿片类药物分娩镇痛对比的文献和蛛网膜下腔单次注射阿片类药物分娩镇痛中加与不加局麻药对比的文献，均因证据不足无法定论。

顾问团确信、ASA成员赞同蛛网膜下腔注射阿片类药物分娩镇痛比全身应用阿片类药物镇痛效果好。他们都否定蛛网膜下腔注射阿片类药物比全身应用阿片类药物的产妇产程长、阴道分娩率低、胎儿和新生儿的副作用多。ASA成员否定蛛网膜下腔阿片类药物分娩镇痛会增加产妇的副作用，顾问团对此意见不一。顾问团与ASA成员均赞同蛛网膜下腔阿片类药物分娩镇痛，加入局麻药比不加局麻药的镇痛效果好。他们都否定阿片类药物加局麻药的分娩镇痛方式会降低阴道分娩率、增加胎儿和新生儿的副作用。对于是否增加产妇的副作用，他们意见不一，但他们都赞同加入局麻药会增加产妇的运动阻滞。最后，顾问团不认为加入局麻药延长产程，而ASA成员意见不一。

推荐二：
蛛网膜下腔单次注射阿片类药物，无论加或不加局麻药，都可以为阴道分娩产妇提供有效的分娩镇痛。由于这种镇痛方法持续时间有限，如果估计的产程长于蛛网膜下腔所给药物镇痛作用时间，或者很有可能改为剖宫产分娩的，应当考虑留置导管，而不采用这种单次注射的方法。在蛛网膜下腔单次给阿片类药物中，可以通过加入局麻药来延长镇痛时间、改善镇痛质量。专责小组注意到，单次蛛网膜下腔给药的镇痛起效迅速，特别适合用于某些特定人群（如，快要结束待产期进入分娩期的产妇）。对于普通产妇，在实现充分镇痛（第一目标）的前提下，应当通过使用低浓度局麻药加用阿片类药物，把尽可能减少运动神经阻滞作为第二目标。应当以局麻药的最低输注浓度换取产妇最充分的镇痛和最佳的满意度。例如，大多数产妇的分娩镇痛是没有必要使用高于0.125%浓度的布比卡因的。

3、椎管内麻醉技术：

笔尖式腰麻穿刺针：

文献支持使用笔尖式腰麻穿刺针取代斜面式腰麻穿刺针，以减少腰麻后头痛的发生率。
顾问团和ASA成员都确信应用笔尖式腰麻穿刺针可以减少产妇并发症。

推荐：应当使用笔尖式腰麻穿刺针而不是斜面式腰麻穿刺针，将硬膜穿刺后头痛发生率降到最低程度。请输入正文[size=16.000008px]▽请输入正文请输入正文腰

椎-硬膜外(腰硬，CSE)联合镇痛：

文献支持局麻药加阿片类药物的腰-硬联合分娩镇痛比使用同样两种药物的硬膜外途径起效快，镇痛效果相当。文献对两种方法在产妇镇痛满意度、分娩方式、低血压、运动阻滞、恶心、胎儿心率变化和新生儿阿氏评分方面的优劣比较结果不一致。荟萃分析表明腰硬联合增加了产妇瘙痒的发生率。
顾问团和ASA成员都赞同局部麻醉药物加阿片类药物的腰硬联合比单纯使用硬膜外镇痛起效快。而他们对两种方式的镇痛效果、对产程的影响、运动阻滞程度的意见不一。顾问团和ASA成员都否定腰硬联合增加胎儿、新生儿副作用。顾问团否定腰硬联合增加产妇副作用的发生率，ASA成员则意见不一。

推荐一：
腰硬联合技术可以提供快速有效的分娩镇痛。
患者自控硬膜外镇痛：文献支持在提供相同有效的镇痛效果下，患者自控硬膜外镇痛（PCEA）比持续硬膜外镇痛(CIE)减少了药物的用量。荟萃分析结果提示PCEA与CIE相比，前者的第一产程平均长了36分钟，但第二产程长度没有区别。就分娩方式、运动阻滞轻重、新生儿的阿氏评分而言，荟萃分析没有发现PCEA与CIE的不同。文献支持有背景剂量的PCEA比没有背景剂量的镇痛效果好，两者在分娩方式和运动阻滞方面无差异。

顾问团和ASA成员都赞同和CIE 相比，PCEA镇痛效果好、减少了麻醉人工干预次数（译者注：节省了人力）、增加了产妇的满意度。顾问团和ASA成员对两种方法在减轻运动阻滞、增加阴道产可能性以及减少产妇副作用上的意见不一。他们都赞同有背景剂量的PCEA提高了镇痛效果、增加了产妇满意度、减少了麻醉人工干预次数。顾问团否定有背景剂量的PCEA能降低阴道分娩率、增加产妇副作用，ASA成员意见不一。他们对有背景剂量的给药方式对运动阻滞的影响也意见不一。

推荐二：
患者自控硬膜外镇痛（PCEA）可以作为一个有效的、灵活掌握的维持分娩镇痛方法。专责小组注意到它可以减少麻醉人工干预次数，还能降低局麻药使用剂量，因而比固定输注速度的持续硬膜外分娩镇痛（CIE）更适合产妇。患者自控硬膜外镇痛可以使用或者不用背景剂量。

引用 raullfid 2015-9-26 20:24

感谢，希望有更多的指南出来。

引用 朱晓军 2015-9-26 21:24

这个所谓的“最新”是指什么时间？

引用 XIONGZHI 2015-9-29 08:42

读了好半天，有点搅

引用 xyz-cn99 2015-9-29 10:06

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2015-9-29 10:02 上传

最新《美国麻醉医师学会产科麻醉临床指南》 (叁)

Ⅳ、胎盘滞留清宫术：

A，麻醉技术：

没有文献证据确定优于一切的、能用于胎盘滞留清宫手术的特定麻醉方法。
顾问团确信、ASA成员赞同对硬膜外麻醉仍旧持续有效且血流动力学稳定的产妇，应该首选硬膜外麻醉。顾问团和ASA成员也都赞同，遇到产妇大出血的情况时，选用气管插管的全身麻醉比椎管内麻醉更为合适。

推荐：专责小组指出，没有某种特定的麻醉方法能作为胎盘滞留清宫术的首选。然而，已经放置了硬膜外导管且血流动力学稳定的产妇，应该选择硬膜外麻醉。使用硬膜外麻醉前，务必评估产妇的血流动力学，还应该考虑使用预防误吸药物。应该谨慎地给予静脉镇静/镇痛药物，以避免产后可能出现的呼吸抑制或肺误吸。遇到产后大出血的情况，选用气管插管全身麻醉比椎管内麻醉更为合适。

B，子宫肌松弛剂的应用：文献提示胎盘滞留手术中使用硝酸甘油可以有效地使子宫松弛。
顾问团和ASA成员都赞同胎盘滞留清宫术中使用硝酸甘油可以提高手术的成功率。

推荐：在清除滞留胎盘过程中，硝酸甘油可以作为子宫肌松弛剂，可作为β2-受体激动剂硫酸特步他林或者全麻气管插管下的氟烷类吸入麻醉的替代方法。可以在首剂静脉注射或舌下含服硝酸甘油（例如定量喷雾），并根据情况调整剂量，使子宫肌得以充分地松弛。与此同时，应减少甚至避免可能的并发症（如低血压）。

Ⅴ、剖宫产手术的麻醉选择：

A，产房手术室设施、器械设备和工作人员配置：尽管有关产房手术室应该与大手术室配备相同水平的器械设备和工作人员益处的文献不足
顾问团和ASA成员都确信这种器械设备和人员的配备是必要的。

推荐：产房手术区的手术室应当与中心手术室的设施、器械设备和工作人员配置相等。处理各类潜在并发症（插管失败、镇痛不全、低血压、呼吸抑制、瘙痒、呕吐）的临床资源应当一应俱全。也应该在麻醉复苏中，配备恰当的器械、设备、人员，用于全麻或椎管内手术麻醉后产妇的临床管理。

B，全麻、硬膜外麻醉、腰麻还是腰-硬联合麻醉：文献提示全麻剖宫产诱导－胎儿娩出时间比硬膜外或腰麻短，硬膜外或腰麻剖宫产的产妇低血压发生频率多见。荟萃分析发现全麻剖宫产的新生儿1分钟和5分钟的阿氏评分低于硬膜外麻醉或腰麻的；但全麻和硬膜外或腰麻相比，新生儿脐动脉血pH的研究结果意见不一。

顾问团和ASA成员都赞同与硬膜外和腰麻相比，全麻缩短了诱导－切皮时间；也赞同全麻会增加产妇的并发症。尽管顾问团成员的意见不一，ASA成员赞同全麻剖宫产增加胎儿、新生儿的并发症。

荟萃分析发现，腰麻的诱导－胎儿娩出时间比硬膜外麻醉的短，但关于低血压、脐动脉血pH和阿氏评分的结果意见不一。顾问团和ASA成员两组成员都赞同硬膜外麻醉比腰麻的诱导－切皮时间长，麻醉效果也不如腰麻，但否认硬膜外麻醉增加产妇的并发症。
荟萃分析发现腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉相比，低血压的发生率及新生儿1分钟阿氏评分无差异，其他的临床结局因文献证据不足尚不能得出优劣的结论。顾问团和ASA成员都赞同腰硬联合麻醉比硬膜外麻醉的质量好、诱导－切皮时间短。顾问团和ASA成员都否认腰硬联合麻醉比腰麻的麻醉质量好。虽然ASA成员意见不一，顾问团不赞同腰硬联合麻醉比硬膜外麻醉的产妇副作用少。顾问团确信、ASA成员赞同腰硬联合麻醉比腰麻应对手术时间长短的灵活性增加，但都赞同它的诱导－切皮时间较长。

推荐：剖宫产时具体选用哪种麻醉方式应因人而异，根据各种因素决定。这些因素包括麻醉的、产科的、胎儿的（如择期还是急诊的）、产妇的喜好以及麻醉医师的临床判断。大多数剖宫产的麻醉应该首选椎管内麻醉，而不是全麻。在紧急情况下，使用留置硬膜外导管麻醉和腰麻的起效时间一样迅速。如果选择腰麻，则应当使用笔尖式腰麻针而不选用切割斜面式腰麻针。而全麻可能是某些临床情况（如重度胎心心动过缓、子宫破裂、大出血、严重胎盘早剥）最合适的麻醉选择。不管选用哪种麻醉，在胎儿娩出前，都应维持子宫倾斜位（通常是左倾位）。

C，静脉液体预扩容：文献支持。
顾问团和ASA成员赞同静脉液体的预扩容相较于没有液体预扩容可以有效地预防腰麻后产妇的低血压发生率。

推荐：静脉液体预扩容可以减少产妇剖宫产术腰麻后的低血压发生率。尽管如此，不需要等待一定量的液体输入后才开始腰麻。

D，麻黄碱和去氧肾上腺素：文献支持使用麻黄碱，也提示去氧肾上腺素能有效减少椎管内麻醉剖宫产手术中的产妇低血压发生率。在对微泵输注麻黄碱和去氧肾上腺素过程中的低血压发生频率的比较中，文献结论意见不一，但发现使用麻黄碱的胎儿脐带血pH较低。
顾问团赞同、ASA成员确信椎管内麻醉中使用麻黄碱治疗低血压的效果是可以接受的。顾问团确信、ASA成员赞同使用去氧肾上腺素治疗低血压是可以接受的。

推荐：静脉使用麻黄碱和去氧肾上腺素都可以治疗椎管内麻醉中的低血压。如果产妇没有心动过缓，则选用去氧肾上腺素为妥。正常产妇使用去氧肾上腺素可以改善胎儿酸中毒状态。

E，椎管内阿片类药物术后镇痛：文献支持硬膜外麻醉剖宫产手术后，硬膜外应用阿片类药物手术后镇痛比间断静脉或肌注阿片类药物效果好，但硬膜外应用阿片类药物导致的瘙痒现象比较多见。硬膜外阿片类药物镇痛与病人静脉自控泵（PCA）镇痛效果比较的文献有限。蛛网膜下腔阿片类药物镇痛与胃肠外阿片类药物的镇痛效果比较中也面临同样的问题，因证据不足，无法得出结论。
顾问团确信、ASA成员赞同使用椎管内阿片类药物镇痛可以提高剖宫产术后镇痛效果及产妇的满意度。

推荐：椎管内阿片类药物是椎管内麻醉剖宫产术后镇痛的首选，优于间断性静脉/肌肉用药。

Ⅵ、产后输卵管结扎术：

对产后输卵管结扎手术应该采用椎管内麻醉还是全身麻醉的文献证据不足，而且，产后输卵管结扎手术的时机对产妇结局的影响也一样证据不足。
顾问团和ASA成员都赞同椎管内麻醉比全麻的并发症率低。顾问团赞同分娩后8小时内行输卵管结扎手术不会增加产妇的并发症率，ASA成员意见不一。

推荐：需要产后输卵管结扎的产妇，术前应根据所摄入食物的种类（例如，脂肪含量）禁食6～8小时，常规使用预防误吸药物。手术时机和麻醉方式（椎管内麻醉或者全麻）的选择应根据麻醉危险因素、产科危险因素（比如失血量）以及产妇自己的选择而个体化。大多数产后输卵管结扎手术首选椎管内麻醉，而不是全麻。麻醉医师应当警惕产程中使用过阿片类药物产妇的胃排空时间延长。如果产后长时间不用，分娩时放置的硬膜外导管很有可能会失效。安排产妇出院前的输卵管结扎手术时间时，应该以不影响产房其他日常医疗为前提。

Ⅶ、产科和麻醉应急处理：

产科大出血应急措施：观察性研究和病例报告提示，在产科紧急出血时，完善的应急措施可以减少产妇的并发症。
顾问团和ASA成员也都确信这一点。

推荐：产房应当配备大出血的应急措施（见下期微信：附表-1）。紧急情况下，可以使用特定血型或O型Rh阴性血液。在条件允许的情况下，产妇出血不止又没有库血或产妇拒绝输血时，可以考虑自体血液回收输血。

附表-1  产科出血的应急资源附表-2  椎管内麻醉镇痛期间气道管理资源附表-3  产房手术室内便携式困难气道处理设备

引用 nancynature 2015-11-13 09:57

请问是不是宫口0、5cm，而不是5cm

引用 guodequzhq 2016-2-4 11:21

学习了！！！！！！！！！！！！！！！

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