年终专稿 ▎围术期医生：未来麻醉医生的责任与担当

2015-12-28 09:08| 发布者: xyz-cn99| 查看: 10028| 评论: 10|原作者: 将进酒

摘要: 北京中医药大学东方医院麻醉科邓硕曾张金华围术期医生：未来麻醉医生的责任与担当壹麻醉医生是围术期医生吗？当然是而且应该是。因为麻醉医生不仅在手术室内要做好麻醉，还要为生命保驾护航，不仅担负 ...

北京中医药大学东方医院麻醉科邓硕曾张金华

围术期医生：未来麻醉医生的责任与担当

壹

麻醉医生是围术期医生吗？

当然是而且应该是。因为麻醉医生不仅在手术室内要做好麻醉，还要为生命保驾护航，不仅担负着术前评估、宣教、缓解病人焦虑和参与无痛诊疗，还要负责术后镇痛和随访，提高病人生活质量。近年来国内外都在倡导加速术后康复（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念，要求麻醉科与外科共建“围术期病人之家”（perioperative surgical home,PSH），对麻醉医生的角色提出了更高的要求。麻醉医生不仅是外科中的内科医生和心理疏导医生，而且是促进术后康复的围术期医生。目前全国麻醉医生有近八万人，每年要完成0.5亿次麻醉，每天疲于奔命。因此麻醉医生难以践行围术期医生的使命，其原因是（1）人手少，工作量大，难以深入病人做细微的访视工作；（2）麻醉医生还有待加强内外科专业知识的提高，对心脑肺肾的大问题，还需请心内、脑内、呼吸和肾内科会诊把关，既确保病人安全，又减少问责和纠纷；（3）麻醉医生术后缺少时间去评估镇痛效果，观察术后并发症和转归。这些短板使麻醉医生成为围术期医生还有很大差距和困难。

贰

术前怎样精准的评估病人病情？

麻醉医生术前评估的主要依据之一是美国麻醉医师协会（ASA）评级，多年的实践表明ASA分级主要以内科并存疾病和心血管功能为主，如有并存疾病或内科情况，功能轻度受限为ASAⅢ级，严重受限者为Ⅳ级，但这样的评级常使麻醉医生感到困惑。如一例70岁老年病人，术前有高血压和糖尿病两种并存疾病，术前经过正规治疗，血压和血糖均控制很好，老人并未出现心功能不全，也无心悸、呼吸困难或心绞痛症状。但老人有双膝关节炎，行走不便或需轮椅代步，而老人在家还能干点洗衣和清洁工作。根据ASA评级老人因运动功能明显受限就评为Ⅳ级，是否过度评估了呢？在ASA评级中我们还发现肥胖、癫痫、抑郁症和过敏性体质的病人似乎未纳入评估之列，他们一般状态良好也没有其他内科疾病，所以ASA评级难以覆盖所有的问题。因此术前麻醉医生要详细询问病史，扩大评估的细节和内容，以保证评估的精准性。由于老年人神经系统呈退行性变，更要重视术前脑功能状态的评估，重视卒中和阿尔茨海默病对老年麻醉的不利影响。

叁

那些情况麻醉医生会叫停手术？

除感冒发烧，上呼吸道感染，麻醉医生很少会叫停手术。如一例男性患者，50岁，因声带息肉拟在全麻下行息肉切除术。该患者有高血压史10年，每日晨口服硝苯地平10mg，血压可控在130/80mmHg，ASAⅡ级。但患者入室因术晨禁饮未口服降压药，血压上升至200/110mmHg。麻醉医生认为此晨间高血压可能导致心脑血管意外而叫停手术，外科医生也不持异议，一致同意延期手术。又如患者女，87岁，因腰3~5椎间盘突出继发椎管内狭窄，拟行椎板切除，髓核摘除+Cage植入钉棒固定术。患者有高血压史40年，冠心病30年，心电图示房颤，非特异性T波改变。超声心动图示主动脉瓣纤维化+关闭不全，二尖瓣纤维化+关闭不全，左室舒张功能减低，左室射血分数69%。肺功能检查示阻塞性通气障碍。ASA评Ⅳ级。化验心衰指数高，N末端脑利钠肽前体（BNP）721.6mg/ml，心肌肌钙蛋白T 0.016㎎/L。麻醉医生当日又发现血钾3.18mmol/L，低于正常水平，又疑有心衰而叫停手术。经过与外科医生沟通达成延期手术决定。总之，麻醉医生不要轻易作出停止择期手术的决定，一要有充分的理由，二要与外科医生和家属沟通，避免对病人心理造成伤害。

肆

术中血压心率维持多少合适？

1.血压近期美国国立卫生研究所（NIH）发起的SPRINT研究，得出“强化降压可以挽救生命”的结论，引起全球关注。该研究的目标值是≤120/80mmHg，而不是先前JNC-8的140~150mmHg，这对麻醉术中的血压管理有何啟示？我们想一般年轻病人在全麻和充分氧供的条件下，比夜间熟睡的情况还要好，氧耗量低，把血压的靶值降至90/60mmHg是安全的，术中应降低应激反应，控制血压还可减少失血。但对于有心脑血管病或慢性肾功能不全的老年病人，术中血压最好不低于120/80或100/70mmHg，为了安全术中降压应当平稳，保持适度的血管扩张和足够的血容量，以保证生命器官的灌注。为防止晨间高血压；晨起的降压药不要停服。2.心率心率过快会增加死亡风险。过去认为心率的正常范围是60~100bpm，我们认为成人静息状态或麻醉下心率以60~80bpm为佳。麻醉医生一发现心率降至50~55bpm，就会马上用阿托品提升。其实只要血压好，不低于90~100/70~80mmHg，即使心率降至50~55bpm，也不必害怕急于处理。对于合并冠心病、慢性心衰的患者，心率达到55~60bpm更好。运动员和青壮年的静止心率都在50~60bpm之间。术中的心率管理应当个体化。按照麻醉下循环管理的“乌龟理念”，收缩至90~100mmHg，心率50~60bpm是可以接受的。对房颤病人，主要是控制室率而不是纠正房颤，对心率＞80~85bpm，血压＞140/80的病人可选用β阻滞剂艾司洛尔或/和乌拉地尔处理。

伍

怎样当好围术期医生？

ERAS对麻醉医生既是机遇也是挑战。践行ERAS除了要有精准的麻醉技术，还应当补齐下列短板：（1）加强麻醉医生的人文修养，尊重病人的麻醉意愿，在安全的前提下保障病人的无痛权益；（2）加强内外科知识的历练，整合心内、脑内、呼吸和肾内的关键理论与化验检查，在麻醉决策上不靠会诊要靠自己的判断；（3）依靠团队做麻醉，遇有紧急情况要“呼救”，以挽救更多生命；（4）加强术后随访，观察麻醉效果指导术后镇痛：（5）增强麻患关系，提高麻醉满意度及节约麻醉资源。建议三甲医院成立围术期小组，由一名教授（或退休者）领头，带几名年轻住院医生负责此事，包括术前会诊评估，心理疏导，麻醉咨询，术后访视，镇痛评估，并发症观察等。住院医生可定期轮换，培养沟通和临床能力。

参考文献
1. 黄宇光，罗爱伦.围术期患者之家:麻醉学科努力的方向，中华麻醉学杂志2015,35（1）：3~5
2. Schweitzer M, Fahy B, Leibl M, et al. The perioperative surgical home mode. ASA Neswl, 2013,77：58~59.
3.周淑珍，左明章.加速康复外科的麻醉管理进展。北京医学2015,37（8）：722~7234.Kehlet H. Enhanced recovery after surgery(ERAS):good for now,but what about the future?Can J Anesth 2015,62(2):99~10
4.作者邓硕曾、张金华北京中医药大学东方医院麻醉科