七分钟紧急手术准备是如何实现的？——从麻醉手术运转看RMH的质效管理

2016-1-31 09:21| 发布者: 论坛助手| 查看: 17704| 评论: 12|原作者: 将进酒

摘要: 昨天急诊科洪江教授在《梦回墨尔本》一文中，提及了皇家墨尔本医院（RMH）仅用七分钟时间就完成一位严重多发伤病人从进抢救室、插管、拍片、补液到进手术室的高效案例。怎样的管理体系才能支撑如此高效的急救？同赴R ...

昨天急诊科洪江教授在《梦回墨尔本》一文中，提及了皇家墨尔本医院（RMH）仅用七分钟时间就完成一位严重多发伤病人从进抢救室、插管、拍片、补液到进手术室的高效案例。怎样的管理体系才能支撑如此高效的急救？同赴RMH学习的麻醉科陈莲华主任从麻醉科手术运转的视角详细介绍了这套管理体系：

皇家墨尔本医院仅与我院南部院区差不多，该院中央手术室一共12个房间，日间手术室3间（其中：内镜手术室2间），放射科手术室3间（ERCP、心脏和神经科）。每天手术室内大约完成60个手术（40个择期手术+20个急诊手术），也跟我们南部差不多。尽管手术量和我们差不多，而且以大手术为主（脑外科为澳大利亚东部地区首位、胸心外科第二位，然后是创伤外科），但是每天结束得比我们早，下午5点以后不再接择期手术病人。能运转的如此顺利，该院高效的管理系统起了很大作用。从麻醉科手术室运转的角度来看，无论术前、术中和术后管理，均有很多可借鉴之处。

麻醉科架构
该院的部门以系统划分，内外科归入一个部门，比如：心血管包括胸心外科和内科，神经科包括神经内科和外科。我的导师Daryl William教授是普通外科、围术期、创伤和肿瘤外科的主任，负责管理除了心血管和神经外科以外所有外科和围术期部门。主任、副主任以下设4个分支：经济管理（有专职秘书）、质量控制（质控小组）、手术部门和围术期管理；其中手术部门又分为7个大组，由各组长负责；围术期部门包括术前准备门诊和日间手术部，分别有1人负责。麻醉科有20个全职医生，60个兼职医生，再加培训医生。手术室安排以半天为单位计算，最多胸心外科（每周23个半天），其次脑外科（每周20个半天），随后是骨科、普外科和泌尿外科，如果在规定的时间内手术没有完成，则该医生的下一个择期手术取消，让出手术间给预定的下一位医生。择期手术术前准备在门诊完成（包括心脏和脑外科），病人于手术当天入院，第一台手术病人早晨六点入院，七点半之前进入手术室等待室，八点钟开始麻醉，麻醉诱导时外科医生必须到场，诱导后实行三方核对。其中，电脑监控系统起了很大作用，如果手术在预计时间内不能完成，系统会反映出来，经常完不成者会报告给主任和医院管理部门。如果手术在预定时间不能开始，也会反映出来，时间越长颜色越醒目，提醒麻醉科当天主管注意协调。

术前准备门诊（Pre-admission Clinics）
所有术前检查全部在麻醉门诊完成。麻醉门诊由麻醉医生、外科高年住院医师和护士组成。病人由外科医生预约手术同时开出麻醉门诊预约单，具体门诊时间由护士预约。每天相应集中预约某一类手术病人，相应外科的高年住院医师一同参加门诊，以方便麻醉医生及时沟通。一般无特殊情况病人只看一次术前准备门诊，除了一般情况、合并症等，同时预约相应的术前检查，如需要进行特殊会诊，同时预约相应专科门诊。门诊护士按医嘱预约各种检查和专科门诊。麻醉科主治以上医生轮流出门诊，每次门诊先看新病人，包括一般情况、合并症、ASA分级、Mallampati分级等；然后逐项核对之前麻醉门诊病人检查项目完成情况。每张麻醉门诊记录单首页是外科预约记录，第二、第三页均为麻醉科门诊记录，以及各种检查报告。每份记录单需两个麻醉医师签名，第一次为诊视病人的医生签名，第二次是核对医生签名。麻醉门诊完成，病人无特殊情况可以预约手术，如有特殊情况则预约相应专科门诊，相应处理达到术前准备要求再预约手术。麻醉门诊在澳大利亚普遍实行，如果病人住得离医院很远，也可以在当地看麻醉门诊，经网络传输结果而直接预约手术；遇到因为语言问题不能进行英语交流者，可以经网络系统随时安排远程翻译。术后一般2-3天出院，后续治疗也在门诊完成。只有急诊病人才会住院手术。所以墨尔本医院床位没有我们南部多，却能完成比我们南部多的手术量而没有加班。

麻醉术中管理
麻醉科有一个重要的房间称为主管室，装有中央监控系统，显示所有手术室手术进展情况以及病人的主要生命指征。每天均有一个资深麻醉医师担任当天的主管，负责急诊手术协调，人员协调，科室间沟通等各类事务。12个手术间中10个择期手术室，每周安排一次，由主任秘书发到每个医生邮箱；包括日间手术室、内镜室和放射科择期手术均提前一周安排；因此每个医生都知道自己的一周工作安排。有2个是急诊手术间，急诊手术由外科医师输入病人情况和病程缓急，并电话通知麻醉主管，麻醉主管核对确认，然后由电脑自动排位进入相应手术室。如有危重病人紧急情况而2个急诊手术间均有手术时，由麻醉主管安排在任意一个最快结束的择期手术房间立刻手术。有一个车祸复合伤病人，当时2个急诊房间均有手术，立刻安排在一个最快结束的乳腺手术后面，前一个手术一结束，病人带气管导管入复苏室（平时一般病人都是拔管后入复苏室），立刻腾出房间，所有人帮忙准备，开始急诊手术，该房间外科医生没有任何意见。从麻醉科主管接到通知到病人开始麻醉仅仅7分钟。

　　麻醉方案与我们差不多，一般为静脉麻醉诱导，七氟烷/地氟烷吸入复合芬太尼/瑞芬太尼麻醉维持，或丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉维持。一般病人在手术间的前室行外周静脉穿刺、桡动脉穿刺置管或神经阻滞，准备好后转移入手术室进行诱导，但深静脉穿刺和气管插管必须在手术室进行。每个病人进入手术等待室和手术室均有护士和麻醉医生进行核对，最后于麻醉诱导后再进行三方核对。比较重视监测，一般手术常规监测项目为心电图、无创血压、氧饱和度和ETCO2，较大手术或时间长者常规监测有创血压、中心静脉压、呼吸功能、体温和BIS，一部分病人监测TOF（如脑外科），预计出血较多手术监测心排量，心脏手术常规术中心超监测。他们很重视病人保温，常规放置保温毯和监测体温，心脏手术同时监测中心体温和体表体温。他们也非常重视紧急气道处理，一般病人用普通喉镜，但每个房间都有视频喉镜。每个房间墙上都有CICO（cannot intubation, cannot oxygenation）处理流程，喷射通气和环甲膜切开包。每个房间都有抢救车，包括除颤仪、快速温液输注设备和气道急救设备。手术技术很先进，达芬奇、全主动脉弓置换术、经股动脉球囊扩张主动脉瓣置换术均已成为常规手术，且非常熟练。

麻醉护士
手术部门护士长（nurse manager）行政上归护理部，具体工作归麻醉科主任领导。主任管理麻醉和手术，护士长负责病人关护、部门杂事、手术护士和麻醉护士的工作安排。手术部门护士长下设两个分护士长，一个分管手术室护士，一个分管麻醉护士。麻醉护士培训由护理部安排，前期培训在全院各个岗位轮转，后期专门接受麻醉护士培训。麻醉护士从事术前等待室核对病人、准备药品器械、术中麻醉辅助、术后复苏室监护病人等工作。每间手术室包括日间手术室必须配备1.5个复苏室床位。护士配比按照清醒病人每2个病人1个护士，未清醒病人1对1看护，复苏室一天24小时开放，保证白天任何时候都有10个护士当班，晚上2个护士值班，另外还有在家备班的护士。手术室的布局是：中央为复苏室，各个手术间围绕复苏室一圈分布，因此进出很方便。手术室内每台麻醉医师均配备一个麻醉护士，每台麻醉气管插管后，护士即拿走脏的咽喉镜片送消毒，同时准备好清洁咽喉镜片，每两台手术间隔期间，护士也会取走所有用过的耗材，添上新的。面罩、人工鼻、呼吸导管接头均为一个病人一副，而螺纹管则是一天换一副，每天该房间所有手术结束后由值班麻醉护士负责替换。尽管很多资深麻醉护士很有经验，但是护士的执业资质范围有明确的规定，除了外周静脉和肘部路径放置深静脉可以由麻醉护士操作，其他置管包括颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉和动脉都必须是麻醉医生操作；麻醉护士可以拔喉罩，但不能拔气管导管。但是很重视资深麻醉护士的作用，比如：麻醉科一些专业小组（如：困难气道应急小组、心搏骤停应急小组）均会有资深麻醉护士参与，麻醉护士也经常参与各类专业学术活动
。

经历了两个月的学习，确实看到了我们和国际一流医院的差距。总体感觉，我们在麻醉技术上并不落后，差距在于管理。尤其感触于术前准备门诊、手术室信息化管理和麻醉护士的素质。希望能在未来的学习借鉴中逐步缩短差距。非常感谢医院给予这样的学习机会，并希望能有更多同事如手术室护士长或麻醉护士长有机会参与这样的学习。

（作者：上海市第一人民医院麻醉科陈莲华主任　出自上海市第一人民医院官方微信）

10