预防反流误吸，我们应该做些什么？

反流误吸是我们麻醉医生日常工作中时刻都警惕的问题之一，胃内容物反流进入咽喉部而发生误吸，肺误吸可导致化学性肺炎、细菌性肺炎、或气道阻塞不张，一旦发生，无论对我们还是对患者来说，都是一场“灾难性”事件。下面，我们就来共同学习一篇最新发表在Anesthesiology杂志上的报道：关于降低健康患者行择期手术时反流误吸风险的术前禁食水与药物应用临床指南。

该文章是由美国麻醉医师协会查阅总结了2010年到2016年的几百篇相关文献，并征求了领域内专家的意见后得出的最终结论，也以此作为对2010年指南的更新。

1、回顾相关医疗记录，体格检查，并访视患者。医疗记录除现病史外，还应该包括既往史及各项检查、化验结果；访视患者包括年龄、性别、手术类型并初步评估ASA分级，是否为潜在的困难气道，有无胃食管返流性疾病或吞咽困难症状，以及可能会增加反流误吸风险的其它胃肠和代谢性疾病（如糖尿病）。

2、务必告知患者空腹要求和必要性。

3、术前再次确认患者是否已经严格遵守空腹要求。

4、当患者没有严格遵守空腹要求时，要综合考虑患者进食的性质和总量，认真权衡手术利弊。

有研究显示，在术前2-4h饮水（成人100ml起,儿童2ml/kg起）不仅可以减轻胃内酸度，对血糖的维持也有好处。但该指南对并存一些疾病或情况而影响胃排空及胃容量的患者并不适用，或需要进行调整，如怀孕、肥胖、糖尿病、食管裂孔疝、胃食管返流病，肠梗阻，急诊患者，或肠内鼻饲，以及存在困难气道。麻醉医生应该认识到，这些条件可以增加反流误吸的可能性，并及时寻找额外或替代的预防策略。

多项报道显示，H2-受体阻滞剂、质子泵抑制剂、抑酸剂、促胃动力药等均能不同程度的减轻胃内酸度、加速胃排空、减少胃内残余液体量，若患者术前存在明显反流误吸风险，可以考虑应用这些药物，不推荐在无明显反流误吸风险的患者中常规应用。有文献报道，抗胆碱能药物对降低胃内酸度和残胃量方面也有一定的作用，但专家并不推荐术前应用抗胆碱能药物来降低反流误吸风险。

文章我们学习完毕了，但当在工作中真正遇到反流误吸高风险（急诊饱胃、高位肠梗阻）的患者时，我们应怎么做呢？

1. 放置胃管，尽可能的吸尽胃内容物并进行有效的减压；

2. 备好有效的吸引装置；

3. 存在困难气道的患者，充分表麻后尝试清醒插管；无困难气道的病人可以选择快速顺序诱导插管，诱导前充分预给氧（纯氧通气3min或8次深呼吸），氧储备正常患者不用面罩正压通气，选择丙泊酚和起效快的肌松药（琥珀胆碱/罗库溴铵）；

4. 从意识消失到气管插管成功前压迫环状软骨（是否有效存在争议），选用带套囊的气管导管，插管后迅速套囊充气。

若尽管采取了以上措施仍然发生了误吸，应立即进行重复吸引以移除颗粒性物质。目前不再推荐进行支气管内灌洗，因其可加压使颗粒物质深入肺部且可进一步损伤肺组织。患者应该在足够的吸入氧浓度下进行至少8小时的机械通气，如果病情需要可采用持续气道正压通气。不再推荐常规给予抗生素及类固醇进行治疗。持续监护患者的动脉血气、胸部X线及临床状态（摘自《现代麻醉学》）。

建议阅读原文：

Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures.Anesthesiology. 2017 Mar;126(3):376-393.

编译：汲振荣  

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