懵懂的少年分享麻醉之路的成长经验及超声学习心得！

2018-3-4 11:30| 发布者: xyz-cn99| 查看: 18357| 评论: 229|原作者: 麻醉小解

摘要: 我原来是普外科出身的，处于对麻醉工作特殊性（不用写病志、不用出急诊、晚上夜班还能经常能睡觉等）的热爱，毕业就在自己家乡的医院普外科工作两个月后正式进入麻醉科学习，懵懂的少年开始接触了高大上价值堪比跑车 ...

   我原来是普外科出身的，处于对麻醉工作特殊性（不用写病志、不用出急诊、晚上夜班还能经常能睡觉等）的热爱，毕业就在自己家乡的医院普外科工作两个月后正式进入麻醉科学习，懵懂的少年开始接触了高大上价值堪比跑车的麻醉机，外观像牛奶一样的麻醉镇静药丙泊酚等。邓爷爷曾说过，"摸着石头过河"，干着干着也许就能走出属于自己的人生之路，始终相信，那句话“无论干什么，再没有比喜欢这件事更重要了”    当初主任特意安排我到超声科学习3个月，当时不理解，自己麻醉都没怎么学明白了，还去学超声，现在却受益匪浅，就像首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科王云教授说的"未来一个优秀的麻醉医生，首先是个临床超声医生--与青年麻醉医生共勉”；不仅在超声科学习到了很多知识，而且还认识了超声科主任，他帮我解决了很多超声引导下神经阻滞技术的困惑。明白了一个道理，学生时代，在一个新科室学习过程中，往往更重要是其科室的人脉。

      目前已经从事麻醉行业3年了，能独立完成医院各个科室的手术，已经独立值夜班1年多了，可以说自己毕业后对麻醉工作从零开始，也许这对自己是个好事，更要比别人用心工作，所以自己也看了很多麻醉大咖们写的书籍，帮我打开了麻醉界的大门，比较好的给年轻同仁们推荐：

  ① 实用临床麻醉学
  ② 现代麻醉学
  ③ 摩根临床麻醉学
  ④ Chestnut产科麻醉学理论与实践
  ⑤外周神经阻滞与超声介入解剖第2版）

强烈建议看看（外周神经阻滞与超声介入解剖第2版），这本几乎涵盖了上肢麻醉、下肢术后镇痛以及腰、胸椎阻滞等。

目前已成功开展以下常做超声引导下神经阻滞技术:

   ①超声引导下肌间沟、腋路臂丛神经阻滞。
   ②超声引导下股神经、隐神经术后镇痛。
   ③超声引导下股外侧皮神经术后镇痛。
   ④超声引导下腹横筋膜阻滞。
   ⑤超声引导下腰椎间隙定位。
   ⑥超声引导下胸椎旁封闭镇痛。
   ⑦超声引导下坐骨神经阻滞。
   ⑧超声引导下胫后神经阻滞。

   索诺声超声

　超声引导下臂丛神经阻滞要点
①适应证: 肩和上臂的手术。
②探头的位置: 横向放置在颈部，横跨颈外静脉表面，约锁骨上3-4cm。
③目标: 局麻药在前、中斜角肌之间，臂丛的上、中干周围扩散。
④局麻药: 15-25ml。

　　超声下肌间沟水平臂丛的走行图像，上面是胸锁乳突肌，左右是前、中斜角肌。肌间沟水平下可清楚看到呈串珠样的臂丛，C5、C6、C7等。请大家注意下，有的时候能看见5个“串珠”，不要以为是臂丛的5个根即C5、C6、C7、C8、T1，肌间沟往往是在颈椎7水平，怎么可能看到C8、T1，其实就是C5、C6、C7，那位什么是5个“串珠”？因为C6及C7在肌间沟水平已经分出2根，要避免在这2根汇合处之间穿刺而造成C6及C7的神经损伤。

超声引导穿刺针逐渐接触臂丛神经图像。

超声引导穿刺针刺入臂丛神经外膜。

超声引导下肌间沟神经阻滞优点:
①提供确切的麻醉效果。
②明显降低局麻药误入血管风险。
③不再寻找神经过电感，有效避免神经损伤。
④降低气胸的发生。

　　女患，35岁，体重240斤左右，诊断为肱骨干骨折，行切开复位内固定术，以往传统臂丛阻滞是非常困难，效果很不理想，大多数肥胖患者改行全麻，庆幸的是该患者能在超声引导下臂丛神经阻滞下舒舒服服顺利完成手术，对麻醉效果特别满意，既为患者提供理想麻醉效果，又避免神经血管肺尖的损伤。

女患35岁，腕部肿物，做超声引导下腋路臂丛阻滞微信截图_20180121131339.png

从解剖上看切口皮肤支配的神经是前臂内侧皮神经，而前臂内侧皮神经在腋窝的走行是腋动脉及腋静脉之间，所以超声下穿刺在进入腋动脉及腋静脉之间时，发现神经电刺激仪0.3就出现该区域皮肤震颤，给予局麻药5-10ml就可把手术做下来。

　　超声引导下股神经阻滞要点
①适应证: 大腿前面、股骨、膝关节手术。
②探头位置: 横向放置、靠近腹股沟。
③目标: 局麻药在股神经周围扩散。
④局麻药: 10-20ml。

超声引导穿刺针刺入股神经表面的肌筋膜。

　　超声引导下股神经阻滞技术可以为髋关节及膝关节置换提供术后镇痛，不影响血流动力学改变，尤其对合并心脑血管疾病老年患者。

　　超声下股外侧皮神经阻滞要点:
①适应证: 髋部手术的术后镇痛，感觉异常性股痛，大腿近端外侧肌肉活检。
②探头的位置: 横向放置，紧贴髂前上棘的下方，缝匠肌SaM的外侧缘。
③目标: 局麻药在阔筋膜张肌TFL和缝匠肌之间扩展。
④局麻药: 5-10ml。

超声引导下股外侧皮神经阻滞技术为骨科髋关节手术切口提供理想术后镇痛效果。

超声引导下局麻药在股外侧皮神经周围扩散。

超声引导下腹横平面TAP阻滞要点:
①适应证: 剖腹手术、阑尾切除术、腹腔镜手术、剖宫产术后镇痛。
②探头位置: 横向放置在肋缘和髂棘之间腋前线处的腹壁。
③目标: 局麻药在腹横肌和腹内斜肌之间扩展。
④局麻药: 每侧0.25%罗哌卡因20-30ml。

超声下孕妇的腹横筋膜图像。

超声引导下腹横筋膜阻滞技术优点:
①普外科手术如疝气提供麻醉。
②伴有脊柱病变的剖宫产患者提供麻醉。
③妇科手术的术后镇痛。

　　超声引导下坐骨神经阻滞要点:
①适应症: 足与踝关节的手术。
②探头位置: 横向放置在大腿的外侧或腘窝处。
③目标:使局麻药在坐骨神经鞘内扩散。
④局麻药: 20-30ml。

超声下腰椎棘突，可以为肥胖患者行椎管内麻醉定穿刺位置。

超声下肋骨及胸膜。

左右横突中间的胸椎旁间隙。

超声引导下胫后神经阻滞要点:
①适应症: 足和脚趾的手术。
②探头的位置: 踝关节附近，取决于需阻滞神经的位置。
③目标:局麻药在胫后神经周围扩散。
④局麻药: 3-10ml。

女患，37岁，拇外翻，超声引导下胫后神经、腓深神经、腓浅神经阻滞，麻醉效果理想。

锁骨骨折的患者即使臂丛效果非常好为什么还会出现主刀切皮时内侧出现阻滞不全呢？

锁骨骨折的心得体会：在没超声下，总怀疑自己是不是臂丛没打好，有了超声后能明显看到局麻药在臂丛周围扩散，还会出现锁骨内侧阻滞不好，从上面的图大家可以看到，锁骨内侧的皮肤及肌肉是由颈浅丛分支锁骨上神经支配的，臂丛效果再好也没有用，发现其原理后结合解剖就会很轻松解决锁骨内侧阻滞不好的问题，上面图片可以看到，锁骨上神经就在胸锁乳突肌与颈外静脉的相交处，在颈外静脉的表面，所以大家阻滞时就在患者颈部先寻找到颈外静脉与胸锁乳突肌的交点，在颈外静脉内侧、外侧周围依次给予3-5ml局麻药，就解决锁骨骨折内侧麻醉效果问题了。

微信截图_20180121132216.png

这是我工作影像科学习时发现了一例中年女患，脊髓变异，终止于L3-4,而不是L1下缘，此患者要是做腰麻后果不堪设想，相信大家做腰麻时不可能所有的患者都术前做磁共振检查吧。现在的医疗环境，麻醉这行的收入已经有所影响，用个乐观心态去面对这种改变，从另一个角度去想，有的时候工作中多做“好事”，也许也会受到祝福的，值得我们去深思。

以下链接是我这半年在医院新开展的超声引导下穿刺技术的视频，想看视频点下面的链接。
超声引导下神经阻滞视频

以下是我从事麻醉这三年积累了很好的课件，和大家一起分享，共同进步。