“醉”新译献 | 超声评估心脏骤停在无脉电活动中使用的标准化流程

2020-4-20 20:44| 发布者: xyz-cn99| 查看: 2601| 评论: 1|原作者: xyz-cn99

摘要: 编译：杨贵亭莫毅洁广西壮族自治区人民医院麻醉科新青年文献编译组原文 Gardner KF, et al,The Cardiac Arrest Sonographic Assessment (CASA) exam – A standardized approach tothe useof ultrasound in PEA,Ame ...

编译：杨贵亭莫毅洁

广西壮族自治区人民医院麻醉科

新青年文献编译组

原文
Gardner KF, et al,The Cardiac Arrest Sonographic Assessment (CASA) exam – A standardized approach tothe useof ultrasound in PEA,AmericanJournal of Emergency Medicine(2017)
http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2017.08.052
1.背景
急诊科医师（EPs）已将即刻超声检查（point-of-care ultrasound，POCUS）纳入对心脏骤停患者的评估中，用于识别无脉电活动（ pulseless electrical activity，PEA）的可逆原因。目前美国心脏学会（AHA）也做出同样推荐[1-6]。但是，由于心脏超声检查会延长CPR暂停时间，从而降低生存率[7-10]。尽管有人提出一些用于救治心脏骤停的POCUS方案，但方案过于复杂和繁琐而未被广泛采用[2-4,11-12]。就此，在询证基础上我们提出了一个简单、快速三步方案，使便EP可以迅速准确地识别 PEA 的可逆原因，从而最大程度地减少中断CPR。

2.CASA检查

心脏骤停超声评估（CASA）是与检查脉搏同时进行的三项并小于10秒的心脏超声评估检查步骤(Fig.1)。建议在每次暂停时大声的宣读并记录时间。应使用超声相控阵（心脏）探头，并且应存储所有图像以便复查。应该根据患者情况使用最佳的心脏切面，通常剑突下四腔心切面更可取，因为获取此切面可以与CPR同时进行。虽然 CASA检查的设计是便于一个医生即可进行检查，但为了尽量缩短CPR的中断，应尽可能有另一名医生在场同时进行检查[8]。在进行心肺复苏术时，可以根据具体特殊情况进行FAST（译者：创伤重点超声评估Focussed Assessment Sonograph for Trauma，FAST）和张力性气胸检查。

2.1. 第一步：心包填塞

心脏骤停患者中4-15％的原因是心包积液[5,13-16]。快速解除填塞后PEA通常可以得到解决，并且心包填塞患者至出院时的存活率（15.4％）比引起PEA的其他原因（1.3％）高[5]。检查者应评估心包积液，如果存在心包积液的迹象，应评估如舒张早期右室塌陷情况（Fig.2).如果存在心包填塞，则立即考虑行心包穿刺术。

2.2.第二步：肺栓塞

因肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）导致心脏骤停的患者占4.0–7.6％。这些患者至出院时的存活率（6.7％）高于其他 PEA 患者（1.3％）[5,17-20]。因此，急诊科医师在所有心跳骤停患者中快速且准确地评估PE至关重要。要评估并诊断PE，检查者需鉴别出右心张力增加的迹象，如增大的右心室和相对较小的左心室。（Fig.3）如存在右心张力增加，急诊科医师应考虑将PE作为引起PEA的原因。

2.3. 第三步：心脏活动
床旁超声是否观察到存在心脏活动能为PEA患者提供有价值的预后信息[5]。PEA患者无心脏活动，提示预后较差。超声下心搏停止的PEA患者的生存率为0.0%到0.6%[5,21-22]。虽然生存率较低，但是并不为0，因此，无论是否有心脏活动，我们都应尝试给予所有患者进行初步复苏。同时检查者应评估整体心脏活动，或是否出现心室纤颤（补充视频1）。如果出现心脏活动，检查者应重新评估脉搏和血压，并考虑开始持续使用血管升压类药物。如果未观察到心脏活动，则应结合其他不良预后因素来评估复苏效果，例如低呼气末CO2，心脏持续无活动和未及时发现的心跳骤停。

2.4. 附加步骤：张力性气胸和 FAST

张力性气胸是一个引起非创伤性心脏骤停较为罕见的原因，临床上诊断较为容易[18]。在CPR中，急诊医生应在（超声下）双侧胸前区检查是否肺滑动征消失（Fig.4）。如果诊断出气胸，应考虑进行胸腔穿刺减压或胸腔闭式引流术。在CPR过程中，可能因肋骨骨折引起临床上不明显的少量气胸，临床医生应意识到这些损伤可能并不需要急救介入治疗。
同样在进行心肺复苏的过程中，如果有临床症状提示，急诊医师可以通过进行 FAST 检查以寻找游离液的证据来确诊腹主动脉瘤破裂（AAA）或异位妊娠[23]。
考虑到抢救心脏骤停时通常经验性地通过静脉给予大量液体，且心跳骤停时由于前向血流有限导致下腔静脉（IVC）处于扩张状态，所以CASA检查未将IVC和低血容量的评估纳入其中。

3. 讨论

POCUS是评估引起心脏骤停可逆原因的有力手段。然而，实施时必须以流程化的高效方式进行，以免适得其反。CASA检查可通过超声直观的显示评估造成PEA的可逆原因，获益最大，同时减少了POCUS的负面影响。我们希望利用CASA检查可以降低CPR的中断时间，并提高诊断准确率。可以在以下网址查看本文的补充数据：http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2017.08.052.

参考文献