珠江视界 | 魏华锋教授：气道管理的新理念：声门上喷射供氧和通气

2020-5-15 13:12| 发布者: 论坛助手| 查看: 5089| 评论: 2|原作者: 论坛助手

摘要: 编者按气道管理一直是临床麻醉管理中的热点话题之一，伴随着气道管理理念的不断更新，出现了多种新的气道管理工具和手段。本期《珠江视界》学习内容选取美国宾夕法尼亚大学临床麻醉与危重病医学系魏华锋教授的专题讲 ...

编者按

气道管理一直是临床麻醉管理中的热点话题之一，伴随着气道管理理念的不断更新，出现了多种新的气道管理工具和手段。本期《珠江视界》学习内容选取美国宾夕法尼亚大学临床麻醉与危重病医学系魏华锋教授的专题讲座：《气道管理的新理念:声门上喷射供氧和通气》。

专家课堂第21期：气道管理的新理念声门上喷射供氧和通气

（一）喷射通气的特点和特殊临床应用

1. 喷射通气概述
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喷射通气技术是将来自高压源的射流通过气动或电子控制的流量中断装置切割，产生的潮气量通过在射流喷嘴处夹带气体进行补充，呼气依赖于被动肺和胸壁回缩，进而达到肺通气。

喷射通气可分为常频（通常＜60次/min）和高频（指以超过正常4倍以上的频率实施喷射通气）。喷射通气有声门上和声门下两种方法。

2. 三个组成部分：
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A. 气源B. 喷射活瓣C. 喷射管口（内径＜2mm）

3. 三个特点：
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A. 开放系统：文丘理效应
B. 高频，＞60次/分（教授讲解为高频，实际应为频率可控）
C. 低潮气量

4. 临床应用：

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A. 开放系统：喉气管手术（硬式支气管镜）；胸科手术（气管切除，单肺通气，支气管胸膜瘘）；气道管理（经环甲膜气管内喷射通气，声门上喷射供氧通气）
B. 高频：体外冲击波肾脏碎石术，后左心房导管房颤消融术
C. 低潮气量及低气道压：血容量不足及休克病人，上腹部手术麻醉时的机械通气

5. 相对禁忌症
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A. 可以轻易、快速地进行气管内插管固定，因此无必要
B. 环状软骨或喉部的直接损伤
C. 完全性上气道梗阻
D. 声带以下的气道阻塞导致呼气困难或无法呼气是相对禁忌症
E. 异物位于气管远端
F. 重度气管狭窄，手术期间有大量出血的风险，存在误吸和肺部疾病加重风险的患者
G. 肥胖或肺顺应性差

6. 主要并发症：
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A. 气压伤：气胸，纵隔气肿，皮下气肿，肺气肿，胃扩张
机制：气压不断进入封闭的组织腔，就像不断地吹气球直到吹破。
预防：a) 保证开放系统和足够的呼气量b) 熟知喷射通气的基本知识和适应症c) 尽量避免侵入性或创伤性喷射通气d) 三低工作参数：低驱动压（＜25Psi or 2kg/cm2），低频率（＜120次/min）,低呼吸比（30-40%）
B. 二氧化碳潴留：气体经一定压力被送到远端肺组织，但其排除完全靠胸肺的弹性回缩。
任何排出路径的狭窄和梗阻均明显影响二氧化碳的排出，特别是使用细的喷射导管或经过气管造口实施喷射通气时。在高频率时较低的二氧化碳排除效率（＞200次/min）。
C. 湿化不足
(二) 声门上喷射供氧通气（SJOV）新技术的发明和应用

1. 应用原理
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通过鼻咽通气道，置入细的导管连接喷射通气装置，将高压高速的气流经细导管输入气道。
此外，还可以通过带喷射通气管的气管导管，或直接将细导管通过下鼻道置入声门上方，或在直接喉镜上连接喷气装置。

2. 新技术的发明
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魏氏鼻咽喷射通气道和魏氏喷射气管导管

3. 设备
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A. 高压不可压缩氧气管
B. 氧气源的流速为 10-15 L/min
C. 喷射呼吸机/气腹机
D. 压力调节器（低于 50 psi）

4. 注意点
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成人：喷射压力从小开始，逐渐增加，直到观察到胸部充分上升和下降，< 50 psi
儿童：从低开始增加喷射压力，直至观察到胸部充分上升和下降，< 30 psi

5. 临床应用总结：
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A. 辅助困难气管插管：辅助病理性肥胖及睡眠呼吸暂停患者的纤支镜插管、辅助困难气道患者气管插管、用于紧急困难气道、补充喉罩解决困难气道的困难。
B. 用于内镜检查：胃镜，结肠镜，膀胱镜，宫腔镜和胆道镜检查。
C. 与外科手术共用气道：支气管热成形术，无痛支气管镜检查，直视喉镜下声带息肉切除手术。

6. 临床应用具体实例
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A. 辅助困难气管插管：
A). 在Cormack–Lehane C3级且接受气管插管全身麻醉的成人患者中使用，使用魏氏鼻咽通气道（WNJ）组的首次尝试成功率显著更高 (100 vs. 79.2%，P = 0.02)。
使用 WNJ 插管所需的总时间短于喉罩组 (73.4 vs. 99.5 s，P＜0.001)，使用 WNJ 的 SJOV 协助纤支镜辅助下气管插管，改善了氧合，并成功在困难气道管理中进行了气管插管。（喷射通气参数如下：驱动压力 25 psi，呼吸率 18 次/分，I:E 1/2；氧气浓度，100%）

B). 患者，女，34 岁，体重 41 kg，脊髓灰质炎后遗症期，拟行右甲状腺切除术。体格检查示右侧甲状腺上有一个 5 × 5 cm 的肿块，气管左偏。颈部 CT 扫描显示气管受压。
气道检查示：颈部伸展受限，下颌回缩致张口呈两指宽，下颌小，Mallampatti 评分 Ⅲ 级。
患者术前无呼吸窘迫表现。常规诱导面罩通气，可视喉镜暴露会厌仅部分可见（III–IV Cormack分级），尝试插管失败，改用光棒插管失败，并导致气道出血，同时面罩通气失败，紧急置入喉罩，未成功通气。
血氧继续下降，呼叫外科医生准备紧急气管造口术。同时通过使用手动喷射呼吸机（驱动压力 30 psi，呼吸率 60次/分，I/E 1:3）连接吸引导管通过常规鼻气道。
SJOV 开始后 30 s，SpO2开始升高，3 min内从10%改善至85%。随后SpO2 保持在 90% 以上，持续输注丙泊酚 (4 mg/kg/h) 镇静下 30 min 恢复自主呼吸，未行气管造口。
开始 SJOV 后 45 min，患者恢复意识。此后，停用 SJOV，患者在麻醉后恢复室恢复，无明显并发症。

B.内镜检查
A) 53 岁，160 kg，172 cm，BMI 54 kg/m2，有阻塞性睡眠呼吸暂停病史，不规律家庭持续气道正压通气 (CPAP)，糖尿病，高血压，骨关节炎和哮喘史。
术前检查示 Mallampati 分级Ⅰ级，多个缺失牙，开口度大。颈部活动范围受限制。决定尝试使用声门上氧合和/或喷射通气监测麻醉。
常规镇静置入声门上喷射通气装置，RR 80次/分、驱动压力 8 psi、吸氧浓度：100%，行SJOV。在整个过程中，患者以 14-16 次/分钟的速率继续呼吸。在检查过程，患者自主呼吸音及叠加高频喷射通气音在上肺区前后听诊清晰。
患者表现出足够的临床麻醉水平，无身体活动、咳嗽或其他轻度麻醉体征，同时维持生命体征稳定、气道通畅和血氧饱和度大于 96%。
B) 患者行膀胱镜检查，置入魏氏鼻咽喷射通气道后设置驱动压：29 PSI，呼吸频率：22次／min，I:E 1∶2，持续喷射脉冲氧合和／或通气，丙泊酚靶控浓度：3～4 mcg/ml，术中患者无明显体动反应，血氧维持好。
C) 在一项多中心、前瞻性、随机、单盲研究中，1781 例接受丙泊酚麻醉下上消化道内镜检查的门诊患者，声门上喷射氧合和通气使缺氧发生率从 9% 降至 3% (P<0.0001)。声门上喷射氧合和通气相关轻微不良事件在术后 1 min 内显著增加，但在 30 min 后减少。
使用丙泊酚镇静的患者在上消化道内镜检查期间使用 SJOV 可降低缺氧的发生率，不良事件轻微且可耐受。（参数设置：驱动压力 15 psi，RR 20 bpm，I:E 1:2，吸入氧浓度 100%）

7. 并发症：
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A. 气压伤：反复高压气体的输入可直接引起气压伤，导致气胸、肺气肿、纵隔气肿、皮下扩张、胃扩张、低血压和右心衰等。
B. 低氧血症和二氧化碳蓄积
C. 血液及分泌物误吸
D. 鼻出血、口干、咽痛。

8. 相对禁忌症：
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严重鼻出血患者，但是当患者生命垂危的时候仍然可以用，择期手术则不用；上呼吸道感染，声门上喷射供氧通气可能导致感染扩散；产生气压伤。

9. 声门下和声门上喷射供氧通气的比较：
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A. 环甲膜穿刺喷射通气：喷射口在声门下、有创、教学和培训困难、应用太晚、失败率太高（高达64%）、高气道压和气压伤危险（高达30%）
B. 声门上喷射供氧通气：喷射口在声门上、无创、教学和培训容易、早期应用、成功率高；很少发生气压伤。
提问环节

1. 声门上喷射通气会导致胃扩张，胃内容物反流误吸吗？如何处理？

声门上喷射通气时气道处于半开放状态，且食管下括约肌在静息状态维持较高压力，成为一压力屏障。

当患者完全肌松后进行声门上喷射供氧通气，并设置了不同的喷射压力在完成3分钟的喷射通气后使用超声测量胃容量，比较声门上喷射供氧通气前后胃容量的变化。

研究结果显示，尽管喷射压力最高达到30PSI（临床应用通常仅设置为20PSI），喷射通气前后胃容量没有明显差别。
临床上使用声门上喷射供氧通气发生胃胀气的病例并非没有，有时甚至发生非常明显的胃胀气，但是发生例数较少。如果发生胃胀气，需要通过调整喷射角度，并置入胃管来缓解。

2. 声门上喷射通气二氧化碳潴留如何处理？

长时间高频通气可引起二氧化碳蓄积进而导致高碳酸血症。此时可适当降低呼吸频率，调整吸呼比，延长呼气时间。

另外声门上喷射通气多用于临时性气道，使用时间较短，较少发生二氧化碳蓄积。
指导老师点评
喷射通气是一个历史悠久且有效的通气技术，但其应用现在常常被忽视。
该技术在一些特殊的情况下具有明显的优势：在手术操作共用气道时，如何保证通气是巨大难题，常见就是小儿的气管异物的气道管理，应用喷射通气的同时可以进行手术操作；声门上喷射供氧和通气技术为辅助困难气道患者气管插管，为内镜检查提供有效供氧，特别是为紧急气道患者提供紧急供氧；肺隔离单肺通气时低氧血症，也可以通过喷射通气改善。
气道管理永远是麻醉医师最为关注的问题，特别是存在困难气道的患者，虽然现在可视化技术为困难气道的处理提供更多的选择，但在紧急气道时往往缺乏有效通气手段。
紧急情况下配合喉罩等声门上工具进行喷射通气是很好的通气手段，对于通气其优势明显且相关并发症少，为临床麻醉工作提供新保障。
目前声门上喷射供氧和通气技术应用较少，是否可以在临床上广泛应用，仍需要大样本或多中心临床研究的数据支持。

（整理：练婉怡指导老师：雷洪尹）