Q&A | 喉上气道的临床应用：从基本到前沿（周星光、李娟教授）

2021-1-17 22:23| 发布者: xyz-cn99| 查看: 3393| 评论: 1|原作者: xyz-cn99

摘要: 小编按：气道管理是围术期麻醉管理的重点和难点问题之一，喉上通气设备作为气道管理的一种工具，具有操作简便，易于放置，对于操作者技术熟练度要求较低，且侵入性小，操作相关不良反应少等诸多优势，目前国内外复苏 ...

小编按：

气道管理是围术期麻醉管理的重点和难点问题之一，喉上通气设备作为气道管理的一种工具，具有操作简便，易于放置，对于操作者技术熟练度要求较低，且侵入性小，操作相关不良反应少等诸多优势，目前国内外复苏指南都推荐应用。

第291期新青年网络公开课非常荣幸地邀请到美国耶鲁—纽海汶医院麻醉科周星光教授、中国科技大学附属第一医院麻醉科李娟教授莅临讲堂授课。两位教授从理论出发，以实践为基础与广大同道共同探讨了喉上气道装置的临床应用相关问题。现将课后互动环节内容整理如下，供大家参考、学习。

第291讲：喉上气道的临床应用：从基本到前沿（周星光教授）

1.喉罩通气时漏气怎样处理？
李娟教授：喉罩漏气的原因可能有两个。如果在置入时漏气可以拿出后重新放置一次，对于充气式喉罩，需要检查充气量是否合适，如果充气过多也会导致喉罩不服帖而漏气。如果在使用过程中漏气可能有两种原因，最常见的原因为麻醉深度减浅，患者有自主呼吸，腹腔压力增加导致漏气，腹压如果＞25喉罩则较易漏气，处理措施即为加深麻醉深度，比如肌松药或瑞芬太尼，抑制自主呼吸；另外一种原因为外科操作或患者体位改变导致喉罩移位，造成漏气，比如靠近头颈部的手术（如甲状腺手术）。
周星光教授：李教授回答很精彩。

2.肥胖患者使用喉罩应该注意什么？
李娟教授：对于肥胖患者，喉罩一定选择二代喉罩，同时避免应用柄弯曲的喉罩，可用如i-Gel等，Supreme等不适用。
周星光教授：如果按体重，肥胖患者很多都无法用喉罩😊 因此首先评估病人的气道。常识认为肥胖患者多有困难气道和胃液分泌，这些都缺乏证据。真正的问题是FRC所致的安全窒息时间较短，预给氧往往做得不好，以及通气阻力比较大。因此预给氧时集中精力同时将手术床头尽量抬高。准备二套不同的喉罩，使用双管喉罩配胃管，适度的麻醉和小剂量肌松剂降低喉部肌肉和声门的张力，防止肺不张。

3.使用喉罩前是否使用气道干燥剂？
李娟教授：使用喉罩前不需要用气道干燥剂。周星光教授：如李教授所说，不常规用，因为气道太干会影响纤毛的功能。如果诱导时发现病人分必液多，可以适量。

4.产科全麻双管喉罩普及？优势？
李娟教授：产科手术应用二代喉罩比较普遍，我院产科应用较多，一定用二代喉罩。产科手术按饱胃处理，需要放置胃管进行吸引，二代喉罩密封压较好，吸出胃内容物后可以进一步减少反流误吸风险。优势即非常快捷，在孩子取出后即可应用少量丙泊酚和瑞芬进行喉罩置入。气管插管刺激非常大。
周星光教授：东西方差异悬殊。如李教授所说，中国和部分亚洲国家用于择期剖腹产，但西方国家目前仅限于急症剖腹产时的困难气道。

5.紧急气道管理时窒息氧合技术能否预防低氧？
李娟教授：困难气道的患者如果喉上通气失败，很多医院不具备高频通气设备，喉上通气失败意味着可能有气道塌陷，淤血，出血或水肿等，高频通气也可能不能发挥有效作用，紧急情况下面罩给氧有困难应该做气切治疗。
周星光教授：窒息氧合是近十年来的新技术，用于有准备的困难气道和择期气道管理可以明显延长安全窒息时间。从早期的THRIVE(Anaesthesia 2015; 70: 323-9)到SGHV, SJV (UPenn 魏华锋教授)到最近的低流鼻氧(A&A 2020; 130: 831-9)都证明窒息时间可以延长至十几分钟甚至四十几分钟，但是必须先有准备和预给氧。紧急气道时往往都没有准备，也没有时机，也很可能无法做对照研究。

6.喉罩时肺保护性通气策略怎样实施？注意什么？
周星光教授：一方面基本上肺保护性通气措施都可以实施，另一方面用喉罩的病人都不是急症或者危重病人，因此管理也相对简单。漏气压是限制因素，但是自主呼吸配合正压辅助(SV+PSV)是喉罩的绝对优势。

7.喉结高的患者喉罩置入技巧？
李娟教授：对于喉结较高的患者，建议使用没有弯曲弧度的二代喉罩，比如i-Gel, air-Q。柄弯曲的喉罩对喉结高的患者对位一定较差。

8.纤支镜检查手术，SGA vs SGHV 哪个更好？
李娟教授：纤支镜检查我院不使用插管型喉罩，插管型喉罩可能妨碍支气管镜检查医生的操作。我院多使用i-Gel喉罩。声门上高频通气可能会更有利于纤支镜检查。I-Gel喉罩一旦患者有缺氧可立即进行通气。

9.困难紧急气道喉上通气失败时处理？Jet vs Crico?
李娟教授：困难气道的患者如果喉上通气失败，很多医院不具备高频通气设备，喉上通气失败意味着可能有气道塌陷，淤血，出血或水肿等，高频通气也可能不能发挥有效作用，紧急情况下面罩给氧有困难应该做气切治疗。
周星光教授：上面三个问题在讲课后都已经回答。

10.术中头部位置需要调动、侧头，喉罩选择？
周星光教授：影响最小的是可弯曲喉罩，但现在的可弯曲喉罩缺乏胃通道；最容易漏气的是预成型固定弧度的喉罩如 LMA-Supreme。因此，目前I-gel或者Baska是比较好的选择，将来多通道可弯曲喉罩很可能成为最佳选择。但是最重要的是麻醉医生与外科医生的沟通和相互理解，术中密切监视气道情况，能够随时应急。不主张手术床头掉转180度。

11.喉上通气装置与气道保护的关系？现有装置的主要担心是什么？
李娟教授：外科都提倡ERAS微创腔镜，喉罩给大家的普遍印象（并发症）是误吸，其实双管喉罩解决了很多问题，外科减轻应激的措施为腔镜，麻醉科减轻应激的措施为喉罩。二代喉罩有很好的密封压，且有胃管，所以气道保护没有问题，临床无需担心。对于绝对饱胃患者，急诊患者不推荐应用喉罩，有选择应用喉罩的话，其安全性非常高。
周星光教授：喉上气道或者喉上通气装置对(下)气道的保护是通过密封覆盖喉头来实现的，同时这种密封也导致了人工上呼吸道(喉罩的通气管腔)与自然下呼吸道(气管和喉头)之间的“端对端”吻合，这种吻合不同于气管导管与气管之间的“管套管”吻合。喉罩与喉头之间端对端吻合的密封是脆弱的，也是相对的和动态可变的(TACC 2019; 26-27:42-47)，取决于罩口面与喉头的对位和相对空间(密封压力)、头颈位置和外部牵拉，而喉罩对下气道的保护取决于二者吻合的密封性和喉部环境卫生。现在和将来，最主要的担心仍然是误吸，因为气道与消化道在咽喉部是相通而不可真正分离的。然而，近二十年的临床应用表明，正确地使用第二代喉上气道，误吸的风险并没有增加。

12.双侧声带麻痹可以用喉罩吗？
周星光教授：双侧声带麻痹与肌松时的情况是相当的。喉罩的优势是一侧声带麻痹时可以不担心损伤另一侧。

13.喉罩在ICU气道管理？
李娟教授：对于简单短期通气可以，但喉罩不能用于长期通气。长期通气仍需气管插管。
周星光教授：李教授作了很好的回答，主要是作为过渡用。长时期使用不保险，容易脱落，又不容易保持呼吸道清洁。

14.喉罩对位良好的标准、金标准？
李娟教授：双管喉罩置入后，1，放置胃管，2，呼气末二氧化碳曲线，3，实际潮气量＞80%设定潮气量。
周星光教授：李教授回答得很好，课中也有全面的讲解。必须注意，对位和通气不是一回事。

15.腹腔镜手术肌松药怎么用？如何保证气腹？
李娟教授：国外吸入麻醉应用笑气及其他吸入麻醉比较普遍，腹腔镜手术是否应用肌松药和外科操作技术有关，国内不建议效仿。腹腔镜头低脚高位对气道压影响较大，应用肌松药物可使喉罩更服帖于口腔。
周星光教授：“喉罩不能肌松”是早期的迷误(BJA, 2001; 86:749-53)，近二十年的全世界临床经验基本上证明那种说法说是错误的。遗憾的是目前麻醉界无人公开表态。肌松药该怎么用就怎么用，很多时候还能帮助喉罩的密封和通气，防止喉痉挛。大多数病人腹肌并不是很强壮，气腹不是问题，小剂量(10-20mg Roc)就能达到效果。最关键的是插Trocar的时候，腹部张力会让外科医生难以掌握力度，因此我一般在铺巾的时候会给予适量的肌松。以后就依手术情况和通气情况而定，有时候是不需要用的，手术后期PSV也是可能的。多数情况下外科医生根本就无法区分是否有肌松剂，有些外科医生看到肠蠕动也会要求肌松，可见一些人的无知。有时候是他们遇到困难不知所措，缺乏自信。遇到这样的人，你可以跟他们开玩笑，说你担心“肌松剂太多了会导致心肌阻滞和心跳骤停”，看他们是否理解。当然监测和拮抗是必需的。

16.侧卧俯卧位，咽喉角度改变，如何保证喉罩不移位？
李娟教授：俯卧位，侧卧位手术，如脊柱外科手术，我院大部分腰椎手术会选择喉罩麻醉，在选择头垫时，马蹄形头垫对于颈短的患者容易造成喉罩移位，选择硅胶垫或平枕去掉一侧，如周教授课件中所展示的，不同的头垫患者头侧向一边，可以保证喉罩位置，喉罩选择不易移位的喉罩，如i-Gel。柄弯曲的喉罩比较容易移位。
周星光教授：侧卧位将颈椎保水平。俯卧位头微偏<45度，将上胸部尽量垫高一点，伸颈。肥胖和颈短的病人最好用类似I-gel的微弯微软气道装置。

17.小儿喉罩如何放置？
周星光教授：由于分泌液多，喉痉挛多见；由于会厌相对大，容易产生阻塞。因此必须掌握好这二个问题的及时诊断和处理。

18.胸科手术中使用喉罩联合封堵器的改良。
周星光教授：LMA+ET+BB or LMA+BB 都不是，这二种方法都是已经报道了很多的方法。我的方法是 LM+BIT (bronchial isolation tube)。

19.使用预成型Supreme，是去枕平卧，还是垫上枕头？
周星光教授：枕头或者类似的头垫有助于开放(open up)咽喉空间和调节舌根位置，有利于喉罩的密封和通气。

20.扁桃体手术用哪种喉罩？
李娟教授：扁桃体手术应用可弯曲喉罩，必须与外科医生配合，使用喉罩开口器装置，保证喉罩不易移位，良好通气，外科也可进行手术。如外科不能配合不建议应用喉罩（行扁桃体手术）。
周星光教授：必须用可弯曲喉罩否则会干扰手术视野；同时也要配用合适的开口器，否则会导致通气道梗阻。不要轻视其危险，麻醉医生和外科医生必须密切配合并具有足够的经验。

21.胸科手术喉罩保留自主呼吸的经验？
周星光教授：没有任何经验，好像只有中国的报道。
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