知识更新 | 胸腔镜手术怎样才能瘪肺更快？

胸腔镜肺部手术时肺膨胀会妨碍术野暴露，而术者如果用手术器械压迫肺脏来暴露视野扩大操作范围，可能会造成机械性肺损伤，因为机械性牵张肺泡可导致肺泡Ⅱ型上皮细胞凋亡，肺泡表面活性物质的合成与分泌减少，破坏肺泡呼吸膜的完整性，可能导致肺水肿以及氧合障碍的发生。因此术侧肺良好的萎陷十分关键，既利于外科医生手术操作，缩短手术时间，又可降低术后并发症的发生率。

（一）吸纯氧

肺内气体排出过程中，肺回缩到一定程度后小气道开始逐渐关闭，由于小气道的闭合，负压吸引气道无法使残余气体排出。此时肺泡内残留气体的再吸收决定了肺萎陷的程度。肺泡内残留气体的吸收率是随着吸入氧浓度的增加而增加的。因为氧气溶解度比空气大，气体再吸收速度更快，更容易使肺萎陷。研究表明吸入100％氧气时，从肺中排出95％～98％的氮气仅需要２分钟。空气中的氮气因其本身吸收较慢的特性从而能够延迟肺萎陷，此外，胸科手术单肺通气早期术侧肺的血流灌注减少，可导致气体的吸收减慢，从而肺萎陷不会很快；反过来肺泡中混入的氮气能够降低氧分压，可引起缺氧性肺血管收缩反应，也可导致肺萎陷延迟。

（二）手术开始切皮即刻脱开呼吸机暂停通气2分钟

肺萎陷主要分2阶段，第一阶段胸腔开放后，胸膜腔负压消失，原先自主呼吸下小气道扩张的机制消失，肺自身弹性回缩使肺内气体在1分钟内排出，即快速塌陷期；当小气道关闭，快速塌陷停止时即进入第二阶段：肺内气体吸收期，这依赖于气体的吸收性和扩散性，上文已有描述。外科切皮至胸膜腔打开大约2分钟时间，若胸膜腔未打开就已开始单肺通气，则由于通气侧肺纵隔位移加胸腔密闭下共同导致非通气侧肺存在被动通气，通气量中位数为134（65-265）ml。越早单肺通气，吸入肺通气侧的空气也越多，不利于肺萎陷。而在手术开始切皮即刻脱开呼吸机，暂停通气2分钟，不会吸入空气，而且利用前面纯氧通气去氮的成果，既可以维持氧合，又能够促进肺内气体吸收，加速肺萎陷。

（三）行肺隔离单肺通气

肺隔离单肺通气技术是胸腔镜麻醉管理的核心，可插入单腔支气管，双腔支气管导管或支气管阻塞导管将左右支气管完全分隔开行健侧肺通气，方便手术操作，减轻手术操作对肺的机械损伤。目前最常用的是双腔支气管导管。

（四）脱开呼吸机暂停通气2分钟是否会造成大脑缺氧呢？

不会，脱开呼吸机暂停通气2分钟致使动脉血二氧化碳分压升高，而动脉血二氧化碳分压每升高或下降1mmHg，脑血流相应增加或减少2ml/kg.min，脑血流量的调节包括化学性、肌原性和神经原性调节，其中组织氢离子浓度增加可能是引起脑血管扩张的主要代谢因素，脑循环的自身调节机制是与脑血管平滑肌内在特性有关的肌原性调节，调节限度在血压50-150mmHg范围内。有研究报道低通气下可致高碳酸血症扩张脑血管，通过增加脑血流来增加脑组织氧和指数。

我们前期研究发现胸腔镜手术单肺通气前脱开呼吸机暂停通气2分钟不仅可以加速非通气侧肺萎陷，还发现脑氧饱和度不仅未下降反而上升，可能与高碳酸血症所致的脑血管扩张、脑血流增加的代偿有关。因此，在脉搏氧和脑氧监测下应用暂停呼吸的方法来加速非通气侧肺萎陷完全可以保证患者的安全，有利于胸腔镜手术的开展。

我们的研究已发表：

Li Q, Zhang X, Wu J, Xu M: Two-minute disconnection technique with a double-lumen tube to speed the collapse of the non-ventilated lung for one-lung ventilation in thoracoscopic surgery. BMC Anesthesiol 2017, 17(1):80.