纤维支气管镜(以下简称纤支镜) 在诊治肺部疾病的应用已日趋广泛,如支气管镜下检查诊断、支气管内活检、超声内镜引导下的经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）、注药、清除粘稠的分泌物、粘液栓或异物、支气管肺泡灌洗、支架置入、高频电刀治疗气管支气管良性及恶性病变气管支气管良性及恶性病变等 。目前纤支镜检查麻醉方法可分为三大类：局部麻醉法、局部麻醉法＋非插管静脉全身麻醉和插管全身麻醉法。可根据不同的支气管镜检查及检查时间来选择不同的麻醉方法。
一、局部麻醉法
1、传统的麻醉方法是经鼻喷洒法+喉头喷雾+气管喷洒法。
使用的表面麻醉药物通常为丁卡因及利多卡因、此法的不良反应较多，其麻醉效果阻滞不完善,特别是声门及气管内的表面麻醉。其最大的副作用为恶心、严重呛咳反应、窒息感，比较严重的并发症为：喉痉挛、支气管痉挛及心脑血管意外。患者在此麻醉方法下行纤支镜检查术后反应较为难受。
2、雾化麻醉法[img=6,12] 目前应用较多的为超声雾化吸入表面麻醉。雾化吸入治疗是以压缩气源为动力，将表面麻醉药物或水分散成雾粒或微粒悬浮于气体中，通过吸入的方法进入呼吸道和肺部沉积以达到深部表面麻醉的作用。它无创伤性,简便易行,患者容易接受,超声雾化麻醉法，喷出气雾颗粒小,而且喷在粘膜表面分布均匀,弥散效应好 ,且患者易于配合。其同步性尚可,但麻醉操作时间延长, 通常需要提前30min进行雾化吸入局麻药。且深部支气管表面麻醉作用有限，通常需要通过支气管镜追加利多卡因。我科常用雾化表面麻醉药物为注射用盐酸丁卡因25mg+盐酸利多卡因100mg，混合稀释后进行雾化吸入。
3、环甲膜穿刺法
此法麻醉效果好,达到有效麻醉时间短,用药量少,患者痛苦小,操作者受干扰少,能保证纤支镜检查的顺利进行。术中一般不需追加麻药,避免了人为将上呼吸道细菌带入下呼吸道造成感染的危险，无喉头喷雾时引起的恶心呕吐,病人取坐位,便于药物弥散到两侧支气管,吸收药物速度快。但环甲膜穿刺麻醉为有创操作，可能的并发症有气道出血水肿、气道瘢痕狭窄、声音嘶哑等。
局麻可以避免全身性麻醉药对呼吸及心血管的抑制作用,保留患者必要的咳嗽反射,是较好的麻醉方式,但是表面麻醉下进行纤维支气管镜检查难以消除患者的恐惧和不适，所以儿童以及一些老年痴呆症的不合作的患者，或要求减少术前、术中痛苦感受的患者，为了避免发生严重的并发症如脑血管意外、心跳骤停等，可以采用局部麻醉＋非插管静脉全身麻醉或插管全身麻醉法。
二、全身麻醉
全麻无痛纤支镜检查可避免患者的情绪紧张及不配合,从而使一些不能配合或不能耐受的患者能够接受此项检查。根据是否气管插管可将无痛纤支镜检察分为非插管全身麻醉和插管全身麻醉。根据使用麻醉药物可将麻醉方式主要有静脉全麻和吸入全麻两种。
（一） 术前准备
1、病史检查
详细询问患者有无过敏史、支气管哮喘史及基础疾病史,备好近期胸片或肺部CT 片，心电图，血气分析，凝血功能等，评估患者的心肺功能，有必要现场监测血压、氧饱和度。
2、心理护理
由于对检查及麻醉的恐惧心理,患者常表现为焦虑、紧张、恐惧、不安等。在护理过程中,应充分尊重患者的自尊心,主动热情,关心体贴,加强沟通,以取得患者亲切配合,安心接受检查,达到最佳的麻醉效果。
3、物品及器械的准备
备好吸引器、氧气(至少2 路供氧) 、吸氧面罩、简易呼吸皮囊、口咽通气管、纤维支气管镜、各种类型气管导管、喉罩、双腔气管导管、口咽通气道、鼻咽通气道、牙垫、多功能监护仪、人工呼吸机及常用的急救药品,保证各项器械均处于完好状态。
4、患者准备
术前禁食8小时以上，禁清饮2 小时以上，使用盐酸羟甲唑啉喷雾剂进行鼻粘膜喷雾，防止纤支镜检查时损伤鼻粘膜导致出血。
（二）术中监测
病人入室后开放静脉通道，常规监测心电图、血压、脉搏、呼吸、SpO2。
（三）麻醉方法
局部麻醉法＋非插管静脉全身麻醉
该麻醉方法适用于简单和常规的支气管镜检查以及部分简单的支气管镜下治疗。全凭静脉麻醉优于吸入麻醉：可持续给药、避免手术间污染及手术人员吸入麻醉药物。
常用全身麻醉用药：咪达唑仑、依托咪酯脂肪乳注射液、丙泊酚、阿片类药物。
①雾化吸入表麻：注射用盐酸丁卡因25mg+盐酸利多卡因100mg，混合稀释后进行雾化吸入20-30min
②中深度镇静：芬太尼(50-100ug)/舒芬太尼(5-10ug）+咪达唑仑(1-2mg) + 依托咪酯（10-20mg）/丙泊酚（100-200mg）
③表面麻醉：当纤支镜进入声门后，若患者发生明显呛咳反应可静脉推注30-50mg丙泊酚或快速喷洒2%利多卡因5ml，进入隆突上时再喷洒2%利多卡因5ml ，利多卡因总量低于6－7mg/kg,或小于400－500mg ，活检后如需用药物止血建议使用稀释的去甲肾上腺素。
注意事项：建议通气时使用内镜面罩，诱导时加压氧气面罩辅助通气，增加氧储备，保持上呼吸道通畅，SPO2低于85％时可加大氧流量、面罩加压给氧，若氧饱和度继续下降则必须退出纤支镜进行加压面罩给氧。
对于高风险的患者，如伴有COPD、哮喘、缺血性心脏病、过度肥胖、老年患者等，术毕经鼻导管或面罩吸氧1－2小时（氧流量为2-3L/min），保持SPO2高于95％。加强对循环的监测，维持血流动力学平稳 。
插管全身麻醉法
插管全身麻醉分为声门上喉罩通气全身麻醉及气管插管全身麻醉
麻醉用药：芬太尼(150-250ug)/舒芬太尼(5-10ug）/瑞芬太尼（1ug/kg）+咪达唑仑(1-2mg) + 依托咪酯（10-20mg）/丙泊酚（100-200mg）+ 司可林（50-100mg）/顺阿曲库铵（5-10mg）
注意事项：气管插管管或喉罩通气全身麻醉可采用双腔气管导管连接头进行通气及纤支镜置入可解决共用气道问题。
肌松药的使用在于协助声门上气道和气管内导管的置入、改善肺顺应性、保持患者无体动（特别是在一些损伤风险较大的操作，如激光治疗、淋巴结活检等），减少使用声门上气道的患者在支纤镜进出气管时的声带损伤 。
全麻虽然可以减轻患者的应激反应，但是因为在气管镜的检查过程中，患者部分气道被镜身占据，即使不在麻醉的情况下也有血氧饱和度一过性下降,因此麻醉期间正确的呼吸管理具有重要的临床意义。目前术中的供氧方式有鼻导管给氧、面罩给氧、纤支镜供氧、内镜面罩供氧、喉罩供氧和气管插管供氧等。
综上所述，局麻虽然能保留患者的自主呼吸和咳嗽反射，但是它难以消除患者的紧张、恐惧等，对一些不合作的病人如儿童和难以耐受的患者等，难以保证纤支镜检查的正常进行，而全麻可以提高操作的安全性和减少患者的痛苦，随着患者生活质量要求的提高和麻醉技术的提高,全麻、无痛的纤支镜检查将逐渐取代传统的清醒检查。
纤支镜检查可能的并发症及防治
一、出血
出血系最常见的并发症。一般出血量小，大多都能自行停止。若出血量多，系活动性出血时，应警惕有引起窒息的可能。出血多见于支气管镜下进行病灶组织活检时，特别市肿瘤组织表面有较丰富的血管或伴有炎症时较为明显。此外，支气管镜在检查操作过程中，因操作者动作粗暴，患者不合作等导致鼻腔、咽喉、气管、支气管等部位的粘膜损伤。
出血的防治措施：
1.支气管镜前 ，患者应做血小板计数和凝血机制等检查。特别在病史询问中有出血性疾病史者。
2.若发生严重咯血，需紧急行双腔气管插管进行双肺隔离后送ICU或行支气管动脉介入栓塞术。
二、喉头痉挛
常出现在支气管镜局部麻醉不满意，操作粗暴或患者过度恐惧紧张等条件下，为时短暂。患者表现为明显呼吸困难、缺氧。若情况不严重，可通过支气管镜抽吸孔加注2%利多卡因3-5ml，若喉头痉挛，症状明显，应立即将支气管镜拔除让患者休息，并加大给氧量，以改善缺氧状态。并根据患者的情况，酌情给予地塞米松，患者均能顺利缓解、若发生重度喉痉挛可使用肌松药进行气管插管或者置入喉罩进行通气。
三、低氧血症
行气管时，由于支气管镜占据气道一部分空间，加之气道的反应性增高，甚至可引起气管特别是支气管的痉挛，造成动脉血氧气分压下降，出现低氧血症。因此在静息条件下，受检者的动脉血氧分压≤8.00~9.33Kpa(60~70mmHg)时，在行支气管镜检查前，应予以吸氧，并持续到检查结束，以防缺氧状态下有可能诱发心律失常。支气管镜检查时，若遇患者缺氧发绀明显，应立即终止检查并给氧至缺氧状态改善。
四、支气管痉挛
支气管镜检查过程中对气道的刺激，有可能诱发广泛性的细支气管痉挛。有哮喘病史者，无论有无症状，在行支气管镜前，均宜给氨茶碱药物预防。在行支气管镜中，若出现哮喘症状应立即停止检查。根据病情给予吸氧、静注地塞米松治疗、沙丁胺醇喷雾治疗，直至症状消。
参考文献：
1、薛广星,于建民. 双腔气管导管接头连接喉罩在全身麻醉纤维支气管镜检查中的应用[J]. 中国内镜杂志,2015,21(03):295-298.
2、何绪雄,王春光,韦应晖,陈霞,蒋连强. 丙泊酚复合顺苯磺酸阿曲库铵喉罩通气全身麻醉在纤维支气管镜检查中的临床应用[J]. 海军医学杂志,2016,37(06):559-561.
3、吴韩英. 雾化吸入利多卡因在纤维支气管镜检查中应用效果观察[J]. 内科,2011,6(06):565-566.
4、王晓 张希艳 《纤维支气管镜检查术的麻醉方法》中华麻醉在线2007年９月
5、周臣,思永玉,廖庚进,屈启才,阮天翼,陶建平. 超声雾化联合纤支镜表麻用于清醒气管插管的临床观察[J]. 昆明医科大学学报,2015,36(07):89-92.
作者: 捻草飞笑 时间: 2018-6-7 17:22
在这里请各位老师不吝赐教，指出该流程的不足，也请把你们常用的方法及先进的无痛纤支镜检查麻醉管理理念分享出来！谢谢！！
作者: 论坛助手 时间: 2018-6-8 15:27
专家讲课推荐：“无痛”支气管镜诊疗与基础肺功能-朱昭琼
作者: 难得糊涂蛋 时间: 2018-6-9 08:22
应该有完善的流程
作者: 麻醉无涯苦作舟 时间: 2018-6-10 20:51
我们就用咪唑和芬太尼，用异丙酚呼吸抑制太重，风险太大
作者: bird111 时间: 2018-6-12 18:25
捻草飞笑 发表于 2018-6-7 17:22
在这里请各位老师不吝赐教，指出该流程的不足，也请把你们常用的方法及先进的无痛纤支镜检查麻醉管理理念分 ...
插喉罩全麻，比较平稳。
作者: 1781545246 时间: 2018-6-12 22:15
纳布啡＋丙泊酚，用驼人的二代面罩操作给氧同时进行，挺安全的。特殊病人可以插喉罩
作者: asaicu 时间: 2018-6-12 22:47
我在上海肺科医院专门学习了无痛纤支镜麻醉，结合自身及医院实际，初步明确了环甲膜穿刺表麻十清醒镇静的方法，尤其对老年危重但又不能耐受检查者，似乎更适用，安全。
作者: 新来新猪肉 时间: 2018-6-16 14:40
我们医院纤支镜开展的没这么广泛，以前都是ICU有，病人都是昏迷的，所以过来学习的
作者: 捻草飞笑 时间: 2018-6-30 16:23
浙江大学医学院附属第二医院周祥勇老师的纤支镜流程：
1.患者入室，连接右美托咪定60ml/h，瑞芬太尼40ml/h（各一只稀释到50ml）；
2.鼻导管吸氧、连接心电、血压、血氧饱和度监测；
3.加压面罩轻扣患者面部，纯氧吸入；
4.泵注以上药物5min以上，患者眼皮疲乏，丙泊酚1ml静脉注射，放置口咽通气道，嘱内镜医生麻黄碱滴鼻，戴眼罩；
5.下支气管镜前丙泊酚1-2ml静脉注射，托下颌，注意观察患者呼吸情况（胸廓起伏、氧饱和度）；
6.支气管镜置入后马上降低右美托咪定至25-30ml/h，瑞芬太尼20-25ml/h
7.患者若有体动追加丙泊酚1-2ml，SPO2<80%托下颌无改善应退出支气管镜面罩加压给氧，并观察是否有胸壁强直。
6.患者出现SPO2<80%托下颌无改善、心率失常、血压异常立即呼叫上级医生。电话*******
作者: 六麻绳 时间: 2018-7-7 10:57
求问:无痛纤支镜需要麻醉记录单记录吗？
作者: isjmr 时间: 2018-7-17 14:49
我是按照全麻手术要求填写麻醉记录单的
作者: 小麻花22 时间: 2018-8-6 17:34
丙泊酚用法合适吗？
作者: beyonddensy 时间: 2018-8-24 00:00
个人感觉支气管镜检查不插管风险还是挺大的……
作者: 小麻将123 时间: 2018-8-25 06:15
学习未开展，会有用的，谢谢楼上老师了。个人感觉右美加丙泊酚还行，不影响呼吸情况下，操作比较安全。
作者: 张小春1 时间: 2018-9-21 19:22
第一种方法 300mg丙泊酚+0.5mg瑞芬混合，阿托品0.5mg、顺阿曲1mg、丙泊酚瑞芬混合液看情况推、琥珀胆碱20mg、插喉罩、琥珀胆碱40mg、30秒后进纤支镜
第二种方法 把瑞芬踢出来，改成舒芬太尼用，0.3-0.5ug/Kg
作者: 捻草飞笑 时间: 2018-10-9 20:27
（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的专家共识（2014）
邓小明（负责人），冯艺，朱涛，杨承祥，张卫，郭曲练，鲁开智，曾维安，薄禄龙（执笔人）
（支）气管镜是呼吸系统疾病诊断与治疗的重要手段，已广泛应用于临床。（支）气管镜诊疗是一种刺激强度大、低氧血症发生率高、患者不适感强烈的操作1。随着（支）气管镜诊疗技术的普及，以及医疗服务水平的提高，患者在接受（支）气管镜诊疗时对舒适服务的需求日趋增加2,3。镇静/麻醉本身可明显影响呼吸循环，而（支）气管镜操作又需在气道内进行，如何在与内镜操作者共用气道的情况下，既保证患者安全舒适又能满足操作要求，对麻醉医师是一种重大挑战。目前，在镇静或麻醉下实施（支）气管镜操作的医疗单位逐渐增多，所用镇静/麻醉的方式和药物选择各有不同，国内尚缺乏相关指南或共识4-6。因此，非常有必要形成本领域的专家共识意见，对镇静/麻醉下实施（支）气管镜诊疗的适应证、禁忌证、操作流程、术前准备、术中监护、术后恢复及并发症处理等方面进行规范，以利于我国舒适化（支）气管镜诊疗的普及和推广。
一、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的目的及定义
（支）气管镜（包括可弯曲支气管镜和硬质气管镜两大类）检查是呼吸系统疾病诊疗的重要手段，已在临床广泛应用7。大部分患者对（支）气管镜操作怀有紧张、焦虑和恐惧的心理，检查过程易发生咳嗽、恶心呕吐、血压升高、心律失常等，甚至诱发心绞痛、心肌梗死、脑卒中或心搏骤停等严重并发症。少部分患者因不能耐受或配合，使（支）气管镜医师无法明确地诊治相关疾病。
（支）气管镜的镇静/麻醉是指通过镇静药和（或）麻醉性镇痛药等以及相关技术，以减轻或消除患者接受（支）气管镜诊疗过程中的痛苦感，尤其是消除患者对再次检查的恐惧感，提高对（支）气管镜诊疗的接受度，最大程度降低诊疗过程中发生损伤和意外的风险，为（支）气管镜医师创造更良好的诊疗条件。
二、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的实施条件
（一）（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的场所与设备要求
开展（支）气管镜诊疗镇静/麻醉除应符合常规（支）气管镜诊疗室的基本配置要求外，还应具备以下条件8：
1. 每个诊疗单元面积宜不小于15 m2。
2. 每个诊疗单元应符合手术麻醉的基本配置要求，即必须配备麻醉机和常规监护仪（包括心电图、脉搏氧饱和度和无创血压）、供氧与吸氧装置和单独的负压吸引装置、静脉输液装置、除颤仪、常规气道管理设备（简易呼吸囊、麻醉喉镜片和气管与支气管插管用具等）和常用麻醉药物（如丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、阿片类药物等）以及常用心血管药物（如阿托品、麻黄碱、去氧肾上腺素等）。建议备有呼气末二氧化碳分压、动脉血气和（或）有创动脉压力等监测设备。开展气管内电灼烧或激光消融手术的单位，应配备压缩空气装置或呼吸机。
3.具有独立的麻醉恢复室，建议麻醉恢复室与内镜操作室床位比例约为1：1，并根据受检患者数量与镇静/麻醉性质合理设置面积和床位数。其设备应符合麻醉恢复室基本要求，即应配置常规监护仪、麻醉机和（或）呼吸机、输液装置、吸氧装置、负压吸引装置以及急救设备与药品等。
4. （支）气管镜诊疗区域须配备困难气道处理设备（如喉罩、视频喉镜等）和抢救设备（如心脏除颤仪），以及常用急救药品（如肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因等）和拮抗药（如氟马西尼和纳洛酮）等。
（二）人员配备与职责
（支）气管镜诊疗的轻度、中度镇静可由经过专门镇静培训的医师负责。（支）气管镜诊疗的深度镇静/麻醉应由具有主治医师（含）以上资质的麻醉科医师负责实施。应根据（支）气管镜患者诊疗人数、诊疗方式以及镇静/麻醉的性质，合理配备麻醉医师人数。建议每个实施深度镇静/麻醉的诊疗单元配置至少1名麻醉科高年资住院医师和1名专职护士，其中护士负责麻醉前准备和镇静/麻醉记录，协助镇静/麻醉管理；每2个诊疗单元配置1名具有主治医师（含）以上资质的麻醉科医师，指导并负责所属单元的患者镇静/麻醉以及麻醉恢复。麻醉恢复室的专职护士数量与床位比宜为1:2～4配备，负责监测并记录患者麻醉恢复情况。麻醉医师与麻醉科护士宜相对固定，以保证患者在镇静/麻醉及麻醉恢复过程的安全。
三、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的适应证和禁忌证
（一）适应证
1. 所有因诊疗需要并愿意接受（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的患者。
2. 对（支）气管镜检查有顾虑或恐惧，高度敏感而且不能耐受局麻下操作的患者。
3. 操作时间较长、操作复杂的（支）气管镜诊疗技术，如经支气管镜热消融技术（包括电烧灼、激光、氩等离子体凝固、微波等）、硬质气（支）气管镜诊疗技术、支气管镜电磁导航活检术等。
4. 一般情况良好，ASA Ⅰ级或Ⅱ级患者。
5. 处于稳定状态的ASA Ⅲ级或Ⅳ级患者，应在密切监测下实施。
（二）禁忌证
1．有常规（支）气管镜操作禁忌者，如多发性肺大疱、严重的上腔静脉阻塞综合征等。
2. ASA Ⅴ级的患者。
3. 未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛、新近发生的急性心肌梗死以及哮喘急性发作等。
4. 明显出血倾向者，如严重凝血功能障碍或血小板低于5×109/L。
5. 饱胃或胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留者。
6. 无陪同或监护人者。
7. 有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。
（三）相对禁忌证
以下情况须在麻醉医师管理下实施镇静/麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下实施镇静：
1. 明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、强直性脊柱炎、颞颌关节炎、气管部分狭窄等。
2. 严重的神经系统疾病者，如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等。
3. 有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖等患者。
4.对气道严重狭窄、活动性出血、异物梗阻等紧急气道患者，应按紧急手术麻醉原则处理，在严格履行知情同意的前提下，实施急救。
四、（支）气管镜诊疗镇静深度/麻醉的评估
（支）气管镜诊疗操作过程中应用镇静/麻醉药物可使患者意识水平下降或消失。根据患者意识水平受抑制的程度，镇静深度/麻醉可分为四级：轻度镇静、中度镇静、深度镇静和全身麻醉（表1）。不同患者耐受内镜诊疗所需的镇静深度/麻醉不同。（支）气管镜诊疗所需镇静深度/麻醉受诸多因素影响。因患者个体反应差异等原因，同等剂量的镇静/麻醉药可产生不同的镇静深度或麻醉。
表1 （支）气管镜诊疗的镇静深度/麻醉及其评估要点
轻度镇静
中度镇静
深度镇静*
全身麻醉*
Ramsay镇静评分
2~3分
4分
5~6分
意识反应
对语言刺激反应正常
对语言或触觉刺激存在有目的反应
对非伤害性刺激无反应，对伤害性刺激有反应
对伤害性刺激无反应
通气功能
无影响
足够，无需干预
可能不足，可能需干预
常不足，常需干预
心血管功能
无影响
通常能保持
通常能保持
可能受损
*深度镇静及全身麻醉必须由麻醉医师实施；全身麻醉包括硬质支气管镜、喉罩或气管内插管下的全身麻醉。
五、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的操作流程
（一）镇静/麻醉前访视与评估
在进行（支）气管镜诊疗镇静/麻醉前，麻醉医师需充分做好麻醉前访视，包括下列内容9,10：
1. 麻醉前评估 主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查。重点判断患者是否存在困难气道、恶性高热易感性；是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围手术期严重心血管事件的情况；是否有严重气道狭窄、急性呼吸系统感染、肥胖、哮喘、吸烟等可能导致围手术期严重呼吸系统事件的情况；是否有未禁食、胃肠道潴留、反流或梗阻等可能导致反流误吸的情况。每例患者应常规拍摄胸部正侧位片以及胸部CT检查，以确定病变部位、范围、性质和严重程度等，帮助麻醉医师评估气道和肺部情况。对严重气道狭窄患者的评估需谨慎，应详细了解患者在自然睡眠状态下呼吸困难程度、体位改变对气道狭窄的影响以及气管狭窄的性质（内生型或外压型），胸部CT检查及此前（支）气管镜检查结果有助于病情评估，对外压性气道狭窄患者的评估更应谨慎。患者应常规行血常规、血生化检查（肝肾功能及电解质）；若无出血风险倾向，不推荐常规实施凝血功能检查。若存在或高度怀疑存在特殊合并症（如甲亢等内分泌疾病），应进行相关检查（如激素水平检测等）。
2. 患者知情同意 应告知患者和（或）其委托代理人镇静/麻醉操作方案，并向患者和（或）其委托代理人解释镇静/麻醉的目的和风险，取得患者和（或）其委托代理人同意，签署麻醉知情同意书。
（二）（支）气管镜诊疗镇静/麻醉前准备
1. （支）气管镜诊疗镇静/麻醉前一般准备与普通（支）气管镜术前准备基本相同。
2. 一般患者应在术前禁食至少 6h，术前禁水至少 2h11。如患者存在胃排空功能障碍或胃潴留，应适当延长禁食和禁水时间。
3. 患者如有活动义齿，应于检查前取下。
4. 当日实施镇静/麻醉的主管医师应当对镇静/麻醉前评估与准备记录进行确认，并再次核对患者和将要进行的操作，并与（支）气管镜医师充分沟通。
5. 术前不推荐常规应用阿托品等术前用药12。
6. 特殊患者的术前准备
（1）对怀疑慢性阻塞性肺疾病的患者应检测肺功能。若肺功能重度下降，如FEV1<40%预计值或SpO2<93%，应测定动脉血气。
（2）哮喘患者应在（支）气管镜检查前预防性使用支气管舒张剂，慢性阻塞性肺疾病患者应视情况决定是否预防性使用支气管舒张剂。
（3）有出血风险的患者，即使只进行普通（支）气管镜检查，也应在术前常规检测血小板计数和（或）凝血酶原时间。对拟行（支）气管镜活检的患者，若术前正在口服抗凝剂，应至少于检查前3天停用，或予以小剂量维生素K拮抗。若患者必须使用抗凝剂，应更换为普通肝素，并使国际标准化比值（INR）≤1.5。
（三）（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的实施
首先应建立静脉通路，患者采取平卧位或根据操作需要摆放体位，连接监护设备，记录患者生命体征并持续吸氧。根据（支）气管镜操作医师的诊疗目的，选择合适的镇静/麻醉方案13 ，可采用下述不同的镇静或麻醉方法。
1. 表面麻醉 良好的表面麻醉可明显减轻患者痛苦，维持较稳定的血流动力学和呼吸功能，为术者提供良好的操作条件，减少术中并发症发生14。单纯表面麻醉仅适用于患者耐受能力强且操作简单的（支）气管镜诊疗。
推荐将利多卡因作为常用表面麻醉药。目前，利多卡因的使用主要有下述方法：喷雾法或雾化吸入法、气管内滴注法、含漱法、环甲膜穿刺法15,16。利多卡因气雾剂具有表面麻醉方便、效果好、定量准确、副作用小等特点，近年已成为（支）气管镜表面麻醉的主要方法，但仍有少数患者因感胸闷或诱发哮喘等而不能耐受。利多卡因相关并发症主要为局麻药的毒性反应。应用利多卡因表面麻醉时，其总量应小于8.2 mg/kg17。
2. 轻中度镇静 表面麻醉虽可降低（支）气管镜检查的应激反应，仍有部分患者因紧张、恐惧而出现窒息、呼吸困难等，因此宜给予镇静及适量镇痛药物，使患者处于轻中度镇静水平，并保留自主呼吸3,18,19。目前，临床最常选择咪达唑仑或伍用芬太尼，适用于患者耐受能力较好且操作简单的（支）气管镜诊疗20,21~25。
咪达唑仑可采用滴定法给予，60岁以下成年患者的初始剂量为(0.03~0.05) mg/kg，于操作开始前(5~10)min给药，注射后2min起效，逐渐达到中度镇静的程度，在操作(30~40)min内一般无需再次追加22。咪达唑仑静脉给药应缓慢，约为1 mg/30s；若操作时间延长，必要时可追加1mg，但使用总量不宜超过5mg。年龄超过60岁的患者，咪达唑仑用量应酌减23。成人患者伍用芬太尼时，宜分次给予芬太尼(1~2)μg/kg，可明显提高患者耐受程度。所有使用阿片类药物的医师，需经过麻醉药品培训与考核。
3. 深度镇静或静脉麻醉 在表面麻醉基础上的深度镇静或静脉麻醉，适用于常规的（支）气管镜诊疗操作，尤其是耐受较差的患者。
右美托咪定联合应用麻醉性镇痛药物适用于（支）气管镜诊疗24,25。在充分表面麻醉基础上，可在(10~15)min内静脉泵注右美托咪定(0.2~1)μg/kg，随后以(0.2~0.8)μg·kg-1·h-1维持，直至诊疗结束26。宜合用适量芬太尼、舒芬太尼或瑞芬太尼，可明显抑制气道操作的刺激。
咪达唑仑或丙泊酚也可用于（支）气管镜诊疗的深度镇静或静脉麻醉，建议联合应用阿片类药物（如芬太尼、舒芬太尼或瑞芬太尼），以改善患者耐受程度27-31。成人患者咪达唑仑的用量多在(1~3)mg，或在(1~5) min内静脉注射丙泊酚(1~1.5) mg/kg，维持剂量为(1.5~4.5) mg·kg-1·h-1；芬太尼静脉注射常用剂量为(1~2)μg/kg，其起效速度迅速，可维持(30~60)min。舒芬太尼静脉注射常用剂量为0.1μg/kg，其起效较快，作用时间较长。瑞芬太尼可成人每次静脉注射5~10μg/kg，5 min后可追加，也可单次注射后持续输注0.05~0.1μg·kg-1·min-1，随后逐渐调整剂量至0.025μg·kg-1·min-1。
也可单次注射芬太尼（1~2μg/kg）或舒芬太尼（0.1μg/kg）复合丙泊酚靶控输注（效应室浓度：3~5μg/ml）；或选择丙泊酚（效应室浓度：3~5μg/ml）与瑞芬太尼（效应室浓度：1.5~3ng/ml）双靶控输注，一般要求靶控输注启始浓度较高，随后逐渐降低。患者入睡、睫毛反射消失、呼吸平稳后可开始（支）气管镜检查，并根据患者反应适当调整镇静或麻醉深度。若患者出现体动或呛咳，可追加丙泊酚(0.3~0.5)mg/kg。
右美托咪啶联合麻醉性镇痛药可能引起严重心动过缓甚至心跳骤停，尤其是在置入（支）气管镜时，应密切监测并及时处理。咪达唑仑或丙泊酚联合麻醉性镇痛药可能引起明显的呼吸抑制，因此药物剂量与用药速度应根据患者年龄、病情以及内镜操作性质作适当调整，并密切监护呼吸等生命体征。
4.硬质气管镜、喉罩或气管内插管下可弯曲支气管镜诊疗的全身麻醉 全身麻醉下硬质气管镜、喉罩或气管内插管下可弯曲支气管镜诊疗，适用于（支）气管镜诊疗操作复杂或操作时间长的患者，如（支）气管内异物取出，支架放置或取出以及肿瘤摘除等。
全身麻醉的实施与通气的维持应根据（支）气管镜诊疗操作性质与要求、气管镜室内麻醉设备配置以及麻醉医师的经验与水平，选择合适的麻醉方法、气道管理工具如喉罩（宜选择classic、flexible和proseal）、抗激光气管导管等以及恰当的通气方式。因麻醉医师与内镜操作医师共用气道，支气管镜进入气道造成部分管腔阻塞，致气道阻力增加，引起肺泡通气量减少，双方应密切配合，采取合适、恰当的通气策略，如经喉罩或气管内导管末端Y型接口通气或硬质气管镜下高频喷射通气，在保证患者氧合前提下顺利完成操作。
实施全身麻醉时，可考虑使用少量肌松药，以协助硬质气管镜、声门上气道管理工具（喉罩）或气管导管置入，尤其是进行损伤风险较大的操作（如激光治疗、经支气管镜超声定位针吸活检术等）时，要求保持患者无体动，以避免气道穿孔等并发症的发生。麻醉方式可根据患者病情、（支）气管镜操作性质以及麻醉医师经验与水平选择全凭静脉麻醉、吸入麻醉或静吸复合麻醉8。气道管理工具的选择应依据诊疗类型、操作者经验等，气管插管麻醉适用于气管远端及支气管内的长时间诊疗操作，喉罩麻醉适用于声门下包括气管与主支气管诊疗操作，硬质气管镜主要适用于声门下包括气管与主支气管诊疗操作。
5. 呼吸管理
（支）气管镜诊疗中，因操作医师与麻醉医师共用气道，增加患者通气困难，镇静药和（或）麻醉性镇痛药可能抑制呼吸，增加呼吸管理的难度。因此，维持有效的呼吸功能至关重要32,33。临床常用的呼吸管理方式如下：
（1）去氮给氧：所有接受（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的患者在镇静/麻醉前应自主呼吸下充分去氮给氧（8～10 L/min，3~5 min）。
（2）鼻导管给氧：经鼻导管给氧通气是表面麻醉以及轻中度镇静时最常用的给氧方式，患者乐于接受，但不能保证维持患者足够的氧合，只适用于表面麻醉或轻中度镇静下肺功能良好患者且接受操作简单、时间较短的（支）气管镜诊疗。
（3）面罩通气给氧: 有效的面罩通气（尤其是内镜面罩）有利于维持患者充分氧合，也可显著改善患者通气，是值得推荐的通气方式。当SpO2<90%时，应采取面罩辅助呼吸或控制呼吸34，适用于深度镇静或静脉麻醉下氧合与（或）通气功能明显下降的患者。且采用面罩上的Y型接口通气，可在维持有效呼吸功能的同时，进行时间较短的（支）气管内简单的诊疗操作。
（4）高频通气：高频通气主要包括高频喷射和高频振荡通气。高频通气可与支气管镜连接，通过后者提供氧气，以降低低氧血症发生率。应选择合适的通气参数，包括通气频率、通气压力以及吸呼比率等，防止可能的并发症（如气压伤、二氧化碳蓄积等）。高频通气适用于深度镇静或静脉麻醉下的（支）气管镜，尤其是硬质气管镜的诊疗操作。
（5）喉罩通气：在全麻下实施（支）气管镜诊疗时，喉罩通气是较常采用的通气方式，其优点在于使用方便迅速，气道较易维持；喉罩放置难度较小，成功率高，可用于自主通气和控制通气，并避免气管内粘膜损伤；患者在较浅麻醉状态下也可耐受，麻醉恢复期咳嗽发生率低。喉罩通气也适用于全身麻醉下较复杂、时间较长的（支）气管内诊疗操作35。
（6）（支）气管导管通气：全身麻醉下经（支）气管导管通气的效果确切可靠，适用于全身麻醉下较复杂、时间较长的气管远端与支气管内诊疗操作。经支气管导管单肺通气时应注意防治低氧血症。
（四）镇静/麻醉中及恢复期的监护
镇静/麻醉中及恢复期患者生命体征监测是（支）气管镜诊疗镇静/麻醉中的重要环节。常规监测应包括：心电图、呼吸、血压和脉搏血氧饱和度，有条件者可监测呼气末二氧化碳；气管内插管（包括喉罩）全身麻醉宜常规监测呼气末二氧化碳分压。
1. 心电图监护 密切监测心率与心律的变化和异常，必要时及时处理。约90%的心搏骤停前会发生心动过缓，若无连续动态的心电监护则很难及时发现。因此，在镇静/麻醉期间必须严密监护心电图。
2. 呼吸监测 应密切监测患者呼吸频率与呼吸幅度，尤其注意有无喉痉挛或气道梗阻。呼吸变慢变浅，提示镇静/麻醉较深；呼吸变快变深，提示镇静/麻醉较浅。如出现反常呼吸，往往提示气道梗阻，常见原因包括喉痉挛、舌后坠和支气管痉挛。托下颌往往即可解除因麻醉恢复期舌后坠引起的气道梗阻，必要时可放置口咽或鼻咽通气管。特殊手术及高频通气时应监测动脉血气。
3. 血压监测 一般患者监测无创动脉血压（间隔3-5 min）即可，但特殊患者（严重心肺疾病、循环不稳定）宜进行有创动脉压监测。一般患者血压水平变化超过基础水平的±30%，高危患者血压水平变化超过基础水平的±20%，即应给予血管活性药物干预并及时调整镇静/麻醉深度。
4. 脉搏血氧饱和度监测 在实施镇静/麻醉前即应监测患者血氧饱和度，并持续至完全清醒后。值得注意的是，脉搏血氧饱和度主要代表肺的换气功能，并不是反映早期低通气的敏感指标；脉搏血氧饱和度下降提示通气功能已明显下降，因此需要严密观察患者呼吸状态36。
5. 呼气末二氧化碳分压监测 可利用鼻面罩、鼻导管、经喉罩或气管导管监测呼气末二氧化碳分压，并显示其图形的动态变化。该方法可在患者脉搏血氧饱和度下降前发现低通气状态。因（支）气管镜诊疗操作及通气方式等影响，呼气末二氧化碳描记图可能不规则。研究表明，通过二氧化碳描计图发现患者肺泡低通气比视觉观察更为敏感37，对深度镇静或全身麻醉患者宜考虑采用该方法。
（五）麻醉后恢复
1. 麻醉恢复室是镇静/麻醉结束后继续观察病情、防治镇静/麻醉后近期并发症、保障患者安全的重要场所。凡镇静/麻醉结束后尚未清醒（含嗜睡）、或虽已清醒但肌张力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室观察。
2. 观察指标包括患者血压、心率、呼吸、脉搏血氧饱和度和神志状态以及有无恶心呕吐等并发症。
3. 严密监护，确保不发生坠床等。
4. 离室标准：门诊接受一般（支）气管镜诊疗镇静/麻醉患者可以用评分系统来评价患者是否可以离院（表2）38。一般情况下，如果评分≥9分，患者可由亲友陪同离院。如为住院患者，则按麻醉恢复常规管理。
表2 镇静/麻醉后离院评分系统
生命体征（心率和血压）
疼痛
2=术前数值变化20%范围内
2=轻微
1=术前数值变化20%~40%
1=中等
0=变化超出术前值的40%以上
0=严重
运动功能
手术出血
2=步态稳定/没有头晕
2=轻微
1=需要帮助
1=中等
0=不能行走/头晕
0=严重
恶心呕吐
2=轻微
1=中等
0=严重
5.告知患者饮食、活动、用药和随访时间等注意事项，嘱咐患者当日不可从事驾驶和高空作业等，并给予文字指导，提供紧急情况联系电话。
六、（支）气管镜特殊诊疗的镇静/麻醉
（一）气管与支气管异物取出术
参见《气道异物取出术麻醉的专家共识》。
（二）（支）气管镜下超声定位和（或）活检
（支）气管表面组织活检可在直视下实施。（支）气管表面下肿瘤可能需要在超声定位下活检，尤其当肿瘤较小时，可能需要暂停通气以使局部组织动度最小，从而提高超声下穿刺针定位的准确性与活检阳性率。穿刺活检后应充分止血。
（三）（支）气管内肿瘤切除或剥除术
气管与支气管内肿瘤切除或剥除术一般需要在硬质气管镜、喉罩或气管内插管全身麻醉下进行，适用于气管或支气管表面较小的肿瘤39。此类肿瘤切除或剥除术较复杂、时间较长，且需应用电刀电凝器或激光，宜选用全凭静脉麻醉，并选择适当的气管内导管（如抗激光导管）。操作过程中麻醉医师需严密监测吸入和呼出氧浓度，在保证患者不缺氧的情况下应全程将氧浓度控制在40%以下，避免气道内起火。若患者术中氧饱和度下降需要提高吸入氧浓度，应与内镜操作医师保持沟通和配合。手术结束前应充分止血，尽可能避免麻醉恢复期患者剧咳或呛咳。
（四）气管或主支气管内支架放置与取出
（支）气管支架置入的适应证主要包括：①中央气道（包括气管和段以上的支气管）器质性狭窄的管腔重建；②气管、支气管软化症软骨薄弱处的支撑；③气管、支气管瘘口或裂口的封堵。恶性肿瘤引起的失去手术指征的恶性气道狭窄是气道内支架置入的首选适应证。气管支架置入后可能出现再狭窄而需要取出支架；此时支架间隙及支架下文肉芽生长，管腔狭窄。需（支）气管支架置入或取出的患者均因气管阻塞存在不同程度的呼吸困难和低氧血症，甚至发生呼吸衰竭，因此镇静/麻醉和支架置入与取出的风险和难度均明显加大。
镇静/麻醉前应充分评估患者病情，尤其是通气功能。可在表面麻醉联合镇静下完成操作，也可全凭静脉麻醉喉罩通气或直接硬质气管镜下实施（支）气管支架放置或取出。处理（支）气管肉芽如需应用电灼器时，麻醉医师应严密监测吸入和呼出氧浓度，在保证患者不缺氧的情况下应全程将氧浓度控制在40%以下或暂停通气；如果患者术中氧饱和度下降需要提高吸入氧浓度，应与内镜操作医师保持沟通和配合。手术结束前应充分止血，并尽可能避免麻醉恢复期患者剧烈咳嗽或呛咳。
（五）支气管肺灌洗术
支气管肺灌洗术常用于肺泡蛋白质沉积症、尘肺等的治疗。支气管肺灌洗术需要全身麻醉在双腔支气管导管实施肺隔离的前提下进行。双腔支气管导管应该在纤维支气管镜下准确定位，套囊密封良好。两肺病变程度不一时先灌洗病变较重侧肺，两肺病变程度相同时先灌洗左肺。适当的麻醉深度、深度肌松、控制适当灌洗量及速度、双肺灌洗时两侧肺转换期间的通气策略、PEEP选择、通气时间、如何评估灌洗后肺功能以及麻醉恢复策略等，是支气管肺灌洗术全身麻醉的关键。灌洗中应注意患者保温。灌洗液为温热等渗生理盐水，并防止手术中灌洗液渗漏入对侧肺。灌洗结束后应彻底吸引灌洗肺，进行小潮气量肺通气与肺复张手法以促进灌洗肺肺泡的重新膨胀。待灌洗肺顺应性恢复至灌洗水平后再考虑拔管。
七、常见并发症及处理
（一）呼吸抑制
呼吸抑制是镇静/麻醉以及内镜检查时最常见并发症，当呼吸暂停或呼吸频率及动度减少或患者屏气时，可出现氧饱和度明显下降（<90%），此时应暂停操作，提高吸入氧浓度并采用面罩辅助呼吸或控制呼吸，待患者呼吸恢复正常，氧饱和度回升至90%再继续操作。必要时，可气管内插管或置入喉罩辅助呼吸，直至患者呼吸完全恢复正常。若患者采用苯二氮卓类药物镇静，可静脉给予拮抗剂氟马西尼40。
（二）喉、（支）气管痉挛
口腔内分泌物直接刺激咽喉部，（支）气管镜反复进出声门也直接刺激咽喉，诱发喉部肌群反射性收缩，发生喉痉挛。麻醉不充分，患者高度紧张或操作技术不规范和强行刺激声带、气管壁，可造成气管或支气管痉挛。因此必须保证良好的表面麻醉效果与适当的镇静/麻醉深度，并严密观察患者的生命体征。发生严重喉、支气管痉挛，应立即停止所有诊疗，并充分清除气道分泌物。轻度支气管痉挛时，可面罩加压给氧，给予支气管舒张剂和（或）静脉注射糖皮质激素；严重支气管痉挛时，如患者氧饱和度难以维持，可给予肌肉松弛药、加深麻醉并行面罩正压通气，必要时气管内插管并控制通气，同时给予支气管舒张剂和（或）静脉注射糖皮质激素。
（三）反流误吸
镇静状态下，患者咽喉反射被抑制，口腔内分泌物可能误吸入气管。胃液及胃内容物可能反流到呼吸道，造成吸入性肺炎。因此，必须严格禁食禁饮，防止反流误吸。一旦发生呕吐，立即使患者采取侧卧位，扣拍背部，及时清理口咽部的呕吐物，观察生命体征，特别是氧合状态，必要时插入气管内导管并在纤支镜下行气管内冲洗及吸引。
（四）心血管并发症
镇静/麻醉的药物与操作以及（支）气管镜诊疗操作可能造成患者心率与血压剧烈波动，甚至出现心律失常。因此应加强监测，并及时发现和处理相关并发症。
（五）出血
出血多由诊疗操作造成气道损伤所致。轻者可不处理，出血较多者可局部止血，严重时应进行支气管插管隔离双肺，必要时介入治疗或手术治疗。
（六）气道灼伤
气道灼伤多由气道内着火所致，多在高浓度氧气下应用手术电刀或激光引燃气管内导管所致。发生气道内着火时，应立即停止所有气体，移走（支）气管镜设备，注入生理盐水。确认火焰熄灭后可使用面罩重新建立通气。此时应检查气管导管，评估是否有碎片残留于气道内，可考虑用支气管镜检查气道，清除异物，评估伤情，以确定后续处理。
八．注意事项
（一）所有医师应接种乙型肝炎及结核分枝杆菌疫苗，适当时候应监测机体免疫状态；对乙型肝炎及怀疑或确诊结核的患者，宜安排在当日所在诊室的最后进行检查。对多重耐药结核分枝杆菌感染或高度怀疑结核的患者，医务人员须佩戴高级防微粒口罩。
（二）从事（支）气管镜镇静/麻醉的麻醉医师，应接受有关感染控制、器械清洁等知识培训，熟悉气管镜室人员培训制度、操作规程等。
（三）（支）气管镜诊疗操作属不定型手术，故镇静/麻醉方案与通气方式差异性较大，麻醉医师应在本共识基础上，结合所在单位（支）气管镜操作类型、设备条件以及临床经验，在充分考虑药物特点基础上灵活掌握运用镇静/麻醉方案与通气方式。
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作者: 时光这般静静好 时间: 2020-3-26 16:52
受益了。准备开展这个项目，需要去实践。
作者: tiandansiji 时间: 2020-3-26 17:01
见都没见过，向老师们学习啦，感谢
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